Très grande bradycardie chez un homme âgé

Asthénie, dyspnée au moindre effort, tendances lipothymiques

Un homme âgé de 82 ans, en assez bon état jusque-là, ne prenant aucun médicament à visée cardio-vasculaire, présente depuis peu une très grande asthénie, une fatigabilité et une dyspnée au moindre effort et même quelques tendances lipothymiques, sans perte de connaissance toutefois.

L'examen clinique révèle d'emblée un rythme cardiaque très lent à 28 par minute, régulier. Il existe quelques crépitants aux bases, la pression artérielle est à 170/80 mmHg. Un ECG est pratiqué pour analyser le mécanisme de cette bradycardie extrême (Cf. tracé).

Quel est votre diagnostic ?

1) Bloc sino-auriculaire.
2) Bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré.
3) Bloc auriculo-ventriculaire complet du troisième degré.

Réponse

La bonne réponse est la 3 : bloc auriculo-ventriculaire complet du troisième degré.

L'analyse du tracé montre en effet les faits suivants :
– Il existe une activité auriculaire régulière à environ 75 par minute, les 3e et 8e ondes P tombant à la fin du QRS qu'elles déforment. A aucun moment, il ne manque une onde P : il ne s'agit pas d'un bloc sino-auriculaire.
– Les QRS sont parfaitement réguliers à 28 par minute, battant pour leur propre compte, de façon indépendante des ondes P. 28 n'est pas un multiple de 75 et les espaces PR sont variables. Il s'agit d'un bloc auriculo-ventriculaire complet du troisième degré, et non d'un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré avec conduction en 2/1 ou 3/1.
– Les ventriculogrammes sont élargis à 0,14 seconde. Bien qu'on ne dispose que de trois dérivations standards, on peut dire qu'il existe un aspect de retard droit (onde S large en D1) et d'hémibloc postérieur gauche (axe hyperdroit de QRS vers + 120 degrés). Le relais est donc vraisemblablement idio-ventriculaire en raison de sa grande lenteur et partant de l'hémibranche antérieure gauche ou à proximité de celle-ci.
Un tel bloc auriculo-ventriculaire complet impose une électrostimulation définitive.