Chez les transplantés cardiaques, la vasculopathie du greffon est la principale cause de morbidité et de mortalité au bout d'un an. De quoi s'agit-il ? Des lésions endothéliales d'origine immunologique et non immunologique peuvent entraîner un remodelage pathologique, d'où une sténose progressive endoluminale.
L'échographie endovasculaire est une bonne méthode de détection précoce de la vasculopathie. Elle peut être utilisée pour évaluer la progression de la prolifération intimale.
On connaît le sirolimus, qui diminue le rejet de greffe chez les transplantés rénaux et réduit le risque de vasculopathie des greffons cardiaques chez l'animal.
Un dérivé du sirolimus
L'everolimus, un dérivé du sirolimus, a le même mécanisme d'action que lui.
On a déjà montré que, chez des transplantés rénaux, la combinaison d'everolimus et de ciclosporine réduit l'incidence du rejet et de l'infection à cytomégalovirus (CMV).
Le RAD B253 Study Group, qui rassemble des équipes de plusieurs pays (dont celle de Richard Dorent, de la Pitié-Salpêtrière, à Paris), a conduit un essai de phase III destiné à comparer, chez des transplantés cardiaques, l'efficacité, la sécurité, la tolérance et l'incidence de la vasculopathie de l'everolimus (1,5 ou 3 mg/j), et de l'azathioprine ; cela, pendant les douze mois suivant une première transplantation.
Ainsi, après randomisation, 634 patients ont reçu soit 1,5 mg/j d'everolimus (209), soit 3 mg/j de ce médicament (211), soit encore 1 à 3 mg d'azathioprine ; cela, en combinaison avec de la ciclosporine, des corticoïdes et des statines. L'objectif primaire d'efficacité était un critère composite de décès, perte du greffon ou retransplantation, perte de suivi, rejet de grade 3 ou rejet avec troubles hémodynamiques.
Au bout de six mois, le pourcentage de patients qui avaient atteint l'objectif primaire d'efficacité étaient significativement plus faible dans le groupe everolimus 3 mg/j (27 % ; p < 0,001) et dans le groupe everolimus 1,5 mg/j (36,4 % ; p = 0,03) que dans le groupe azathioprine (46,7 %).
Echographie intravasculaire
L'échographie intravasculaire a montré que l'augmentation moyenne de l'épaisseur intimale maximale douze mois après la greffe était significativement plus faible dans les deux groupes everolimus que dans le groupe azathioprine. L'incidence de la vasculopathie était aussi plus faible dans les groupes everolimus 1,5 mg/j (35,7 % ; p = 0,045) et everolimus 3 mg/j (30,4 % ; p = 0,01) que dans le groupe azathioprine (52,8 %).
Le taux d'infection par le CMV était plus bas dans les groupes everolimus 1,5 mg (7,7 % ; p < 0,001) et 3 mg (7,6 % ; p < 0,001)) que dans le groupe azathioprine (21,5 %).
Enfin, le taux d'infection bactérienne a été plus élevé dans le groupe everolimus 3 mg que dans le groupe azathioprine et le taux de créatinine sérique a été plus élevé dans les deux groupes everolimus.
« New England Journal of Medicine » du 28 août 2003, pp. 847-858.
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