PRATIQUE
1) Les transaminases sont des enzymes qui interviennent dans la synthèse et la dégradation des acides aminés.
2) Les transaminases dont on dose habituellement l'activité sérique sont les deux suivantes :
a) Alanine aminotransférase (ALT ou ALAT). Elle est parfois aussi appelée transaminase glutamique-pyruvique (TGP ou GPT ou SGPT) ;
b) Aspartate aminotransférase (AST ou ASAT). Elle est parfois appelée aussi transaminase glutamique oxalo-acétique (TGO ou GOT ou SGOT).
3) Ces transaminases sont présentes en grande quantité dans les organes suivants :
a) ALAT (ou SGPT) : foie ;
b) ASAT (ou SGOT) : cur, muscle, rein, foie.
1) Les valeurs normales varient d'un laboratoire à l'autre, c'est pourquoi :
a) il faut toujours disposer des valeurs normales du laboratoire où le dosage a été réalisé ;
b) et exprimer les résultats en nombre de fois la limite supérieure de la normale (x N).
2) Les taux sont plus élevés :
a) chez l'homme que chez la femme ;
b) après un exercice musculaire.
3) Avant d'envisager une cause hépato-biliaire, il convient d'avoir éliminé :
a) un infarctus du myocarde ;
b) une origine musculaire (rhabdomyolyse, affection musculaire chronique). Dans cette dernière situation :
i) il s'agit souvent d'une augmentation prédominante de l'ASAT (SGOT),
ii) la créatine phosphokinase (CPK) est habituellement augmentée.
L'orientation étiologique sera différente selon le type d'élévation des transaminases : forte (> 10 N) ou modérée (< 10 N [cette situation fera l'objet d'un article ultérieur]).
1) Une élévation importante des transaminases :
a) correspond habituellement à une nécrose des hépatocytes ;
b) traduit le plus souvent une affection aiguë.
2) Devant une forte élévation des ALAT, on envisagera les cinq étiologies principales suivantes :
a) hépatite virale aiguë (mais il s'agit parfois d'une « réactivation » d'une hépatite chronique, B ou C) ;
b) hépatite médicamenteuse (ou autre hépatite toxique) ;
c) hépatite auto-immune (ou « poussée » d'une hépatite chronique auto-immune) ;
d) migration lithiasique ;
e) ischémie hépatique.
1) Comment faire le diagnostic d'une hépatite virale aiguë ?
a) L'anamnèse recherche notamment :
i) une phase pré-ictérique,
ii) une notion de contage (jaunisse dans l'entourage, voyage en pays d'endémie, risque sexuel ou parentéral...)
b) Le diagnostic repose en pratique sur les trois sérologies suivantes :
i) hépatite A : IgM anti-VHA,
ii) hépatite B : Ag HBs et IgM anti-HBc,
iii) hépatite C : anti-VHC.
c) Selon le contexte et les premier résultats sérologiques, d'autres sérologies pourront être demandées, telles :
i) MNI-test,
ii) IgM anti-CMV,
iii) sérologie herpétique (en particulier chez la femme enceinte au 3e trimestre, où il y a un risque de forme grave),
iv) sérologie antivirus E (au retour d'un pays d'endémie).
2) Comment ne pas passer à côté d'une hépatite médicamenteuse ?
a) En y pensant systématiquement, notamment chez la personne âgée.
b) En vérifiant les ordonnances récentes et plus anciennes...
c) En interrogeant sur toutes les prises médicamenteuses et aussi sur la phytothérapie...
3) Comment ne pas passer à côté d'une hépatite auto-immune, certes rare, mais parfois grave... ?
a) En y pensant systématiquement, en particulier chez un femme jeune ou d'âge moyen (mais l'hépatite auto-immune se voit aussi chez l'homme et l'enfant).
b) En prescrivant, notamment en cas d'hypergammaglobulinémie, une recherche d'anticorps anti-tissus :
i) hépatite auto-immune de type 1 : antimuscle lisse et/ou antinucléaires ;
ii) hépatite auto-immune de type 2 : antimicrosome de foie et de rein (anti-LKM).
4) Quels sont les arguments en faveur d'une migration lithiasique ?
a) Au plan clinique, il est facile d'y penser quand :
i) la triade classique est au complet (ce qui est loin d'être constant) : douleur de l'hypochondre droit ou de l'épigastre, fièvre, ictère ;
ii) il existe une polynucléose neutrophile.
b) Au plan biologique :
i) l'élévation des transaminases peut être franche. Elle est typiquement brève (en « coup d'archet ») ;
ii) l'augmentation des transaminases est parfois associée à une élévation des enzymes pancréatiques (amylase, lipase).
c) En imagerie :
i) il existe encore souvent (mais pas toujours) une lithiase vésiculaire détectable par l'échographie percutanée ;
ii) l'absence de dilatation de la voie biliaire principale ne permet pas d'éliminer une lithiase du cholédoque.
d) On aura si besoin recours à l'échoendoscopie, qui est l'examen de référence, pour mettre en évidence la lithiase de la voie biliaire principale.
5) Dans quel contexte évoquer une ischémie hépatique ?
a) Une ischémie hépatique complique un bas débit ou un collapsus et s'observe surtout chez l'insuffisant cardiaque ou respiratoire en décompensation aiguë.
b) Au plan biologique, les faits suivants sont habituels :
i) insuffisance rénale associée,
ii) insuffisance hépatique passagère,
iii) normalisation rapide des transaminases (qui ont parfois atteint des chiffres très élevés).
La proposition D)1)b)iii) n'est pas tout à fait correcte. En effet, pour faire le diagnostic d'une hépatite C au stade aigu (chez un toxicomane par exemple), il faut savoir que la sérologie ne se positive souvent qu'après quelques semaines, et il faut donc avoir recours à la recherche de l'ARN du VHC par PCR (ARN du VHC par PCR qualitative).
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