Traitement précoce de la PR : deux études avec l'infliximab

Publié le 23/07/2003

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Près de la moitié des patients atteints de PR consultent un rhumatologue six mois seulement après le début de leurs symptômes.

Aux Etats-Unis, 28 % de ces spécialistes attendent que le diagnostic soit certain avant de commencer le traitement. Or, pour un grand nombre de patients, la précocité du traitement est en faveur du ralentissement de l'évolution de la PR. On pourrait même parler de « fenêtre thérapeutique critique », se situant entre trois mois et deux ans après le début clinique de la maladie. La question est donc de savoir quelle est la meilleure période pour commencer le traitement. Deux essais avec Remicade, ASPIRE et DINORA, sont des contributions à la réponse.

ASPIRE : diagnostic depuis sept mois

Remicade (infliximab) est un anticorps monoclonal anti-TNF-alpha. L'excès de synthèse de cette cytokine joue un rôle dans la physiopathologie de la PR, ainsi que dans d'autres pathologies impliquant des mécanismes immunitaires (maladie de Crohn, spondylarthrite ankylosante, par exemple). L'infliximab est administré en perfusions à 0,2 et 6 semaines, puis toutes les 8 semaines. Plus de 400 000 patients en ont déjà bénéficié. Dans la PR, il est indiqué chez les patients dont la réponse au traitement de référence, le méthotrexate, est insuffisante.
L'objectif d'ASPIRE (Active Controlled Study of Patients Receiving Infliximab for Treatment of Rheumatoid Arthritis of Early Onset) était de comparer le traitement par méthotrexate seul à un traitement lui associant Remicade chez des patients dont la PR est récente. Conduite en double aveugle, randomisée et multicentrique (125 centres en Amérique du Nord et en Europe), elle a inclus 1 049 patients dont la maladie avait été diagnostiquée depuis sept mois en moyenne. Ils étaient répartis en trois groupes : 3 mg/kg de Remicade en sus du méthotrexate ; 6 mg/kg de Remicade en sus du méthotrexate ; méthotrexate et placebo. Dans les trois groupes, les posologies de méthotrexate étaient rapidement augmentées par palier de 2,5 mg toutes les deux semaines, passant de 7,5 mg (semaine 0) à 15 mg à la cinquième semaine et 20 mg à la huitième semaine.
Les résultats sont nettement meilleurs, de façon significative, chez les patients recevant Remicade selon les trois critères principaux retenus : prévention de l'évolution des lésions (selon le score de Sharp modifié), à la cinquante-quatrième semaine, alors que les lésions continuent à progresser chez les patients traités par le méthotrexate seul ; réduction de l'impotence fonctionnelle (76 % des patients sous Remicade versus 65 % des patients sous méthotrexate seul) évaluée dans les activités quotidiennes (Health Assessment Questionnaire, validé) ; amélioration de la symptomatologie clinique (68 % d'amélioration par rapport au bras méthotrexate seul), de façon précoce, mesurée selon le score ACR.
Effets secondaires le plus souvent observés : nausées, céphalées, infections des voies aériennes supérieures. Rappelons que les anti-TNF-alpha ne doivent pas être prescrits chez les patients atteints d'insuffisance coronaire. Ils ont été incriminés dans la survenue d'infections sévères (tuberculose et septicémie), imposant donc un examen soigneux à la recherche d'un foyer infectieux latent.
En conclusion, les résultats sont en faveur d'un traitement précoce de la PR.

DINORA : encore plus précoce

DINORA (Definitive Intervention in New-Onset Rheumatoid Arthritis) se propose d'évaluer l'efficacité d'un traitement encore plus précoce sur l'évolution de la PR, chez des patients à haute probabilité de cette maladie, donc éventuellement sans diagnostic de certitude à l'inclusion. Il s'agit d'un essai complexe, multicentrique, qui devrait commencer en 2004 et durer un an, les patients étant suivis ensuite pendant cinq ans. Ils seront inclus sur un diagnostic d'arthrite posé dans les six semaines précédentes et une durée des symptômes inférieure à quatorze semaines. Ils seront répartis en différents groupes : placebo, méthotrexate seul, infliximab seul, association méthotrexate et infliximab.

Lisbonne. EULAR. Conférence de presse organisée par les Laboratoires Schering-Plough.

Dr Serge CANNASSE