REFERENCE
Education et information du patient
« La PNS est une maladie bénigne mais chronique, a rappelé d'emblée le Pr Elie Serrano . L'objectif n'est pas la guérison, mais l'amélioration des symptômes et du confort nasal du patient, notamment par une corticothérapie orale en cures courtes et/ou locales au long cours. » Pour assurer aux traitements une efficacité maximale, il faut privilégier l'éducation et l'information du patient et lui apprendre à gérer le mieux possible les « à-coups » de sa maladie en évitant l'errance médicale et la surconsommation de médicaments. « C'est pourquoi, souligne le Pr Pierre Bonfils , il faut d'emblée expliquer la nécessité de la prise régulière des médicaments et celle d'un suivi médical : idéalement trois ou quatre consultations par an, pour adapter le traitement, augmenter ou diminuer les doses de corticoïdes. »
Corticothérapie orale en cure courte
Le traitement repose d'abord sur la corticothérapie orale en cure courte. Dans bon nombre de cas, après huit jours de traitement, les symptômes disparaissent, les polypes se réduisent, l'odorat réapparaît. « Les corticothérapies séquentielles sont complètement abandonnées et les corticoïdes injectables retard comme la triamcinolone à éviter, compte tenu de leurs effets secondaires. Certes, les corticothérapies en cure courte actuellement préconisées ne sont pas forcément anodines, mais la dépression hypothalamo-hypophysaire reste exceptionnelle avec les corticostéroïdes à demi-vie brève (prednisone, prednisolone, méthylprednisolone) , en une prise matinale, pas plus de trois ou quatre fois par an », assure le Pr Serrano.
Quant à la durée idéale de la cure, elle ne fait pas l'unanimité. Selon différentes études, la durée moyenne se situe entre sept et quinze jours à la posologie de 1mg/kg/jour. Pour le Pr Bonfils , « la tendance est plutôt aux cures brèves de cinq ou six jours, dont les effets semblent aussi spectaculaires que les cures de dix jours ».
Corticothérapie locale au long cours
La corticothérapie locale au long cours fait également partie du traitement symptomatique de la PNS. Elle est prescrite en relais des corticoïdes oraux, et favorise également l'amélioration des signes fonctionnels, la réduction de la taille des polypes, entraîne une amélioration du flux nasal et du débit de pointe. La durée optimale de prescription est surtout guidée par la persistance des symptômes. « De six mois à un an de traitement au minimum pour la première cure semblent nécessaires pour éviter les rechutes précoces », estime le Pr Serrano. Un seul produit a l'AMM dans cette indication, c'est le budésonide. D'autres corticoïdes utilisés en cures de longue durée sont également efficaces.
« Mais, souligne le Pr Bonfils , la pulvérisation doit respecter des règles précises : l'instillation doit être précédée par le lavage des fosses nasales, et il faut éviter l'inspiration nasale immédiate qui risque d'envoyer le produit dans le larynx ou les bronches ; le patient doit si possible arrêter de respirer par le nez pendant environ une minute. Au départ, poursuit-il , il est conseillé de prescrire de fortes doses, quitte à les diminuer rapidement pour atteindre la dose minimale efficace, qui suffit à contrôler les symptômes. »
Rechercher la dose minimale efficace
« Cette dose minimale est très variable selon les patients : elle peut aller de 1 000 μg à moins de 100 μg par jour. » Cette décroissance rapide des doses dès que la PNS est contrôlée est importante pour limiter les effets secondaires (épistaxis ou risque de cumul de doses de corticoïdes chez les asthmatiques). « L'arrêt de la corticothérapie locale devrait avoir lieu après un an ou deux sous dose minimale efficace.Mais, bien souvent, les patients arrêtent le traitement plus tôt car ils n'ont plus de symptômes, ce qui ne signifie pas forcément qu'ils sont guéris. Les arrêts trop précoces et trop fréquents favorisent les rechutes », met en garde le Pr Bonfils .
Les autres familles médicamenteuses
Parmi les autres familles médicamenteuses prescrites, il y a les antibiotiques. Certains les conseillent lors des surinfections susceptibles de faire « flamber » la maladie inflammatoire. « Mais l'antibiothérapie systématique n'est pas justifiée par la corticothérapie par voie générale s'il n'y a pas de suppuration », insiste le Pr Serrano.
Les immunostimulants constituent un traitement d'appoint intéressant, surtout chez les patients fréquemment surinfectés, et peuvent réduire parfois d'un tiers le nombre d'épisodes infectieux.
Les antihistaminiques sont susceptibles de soulager le patient pendant la période pollinique en cas d'allergie ou de terrain atopique associé, en présence de rhinorrhée et d'éternuements.
Quant aux antileucotriènes, aucun n'a d'indication à l'heure actuelle dans les PNS. Les données rapportées par les pneumologues montrent que les patients asthmatiques sous antileucotriènes (zafirlukast, montelukast) voient leur PNS s'améliorer.
Hygiène nasale et crénothérapie
Le lavage des fosses nasales est indispensable pour débarrasser les fosses nasales de leurs sécrétions et favorise le mouchage. Il doit se faire idéalement deux fois par jour pendant au moins 1/4 d'heure avec du sérum physiologique, éventuellement associé à des oligoéléments. Il faut prévenir le patient que l'apprentissage du lavage des fosses nasales nécessite au moins quinze jours ; il peut être facilité lors d'une cure thermale, certaines eaux thermales étant susceptibles d'exercer en plus un rôle bénéfique sur la PNS.
Enfin, les conseils d'hygiène de vie ne doivent pas être négligés : l'arrêt du tabac est fortement conseillé, ainsi que la suppression de l'aspirine et de ses dérivés pour éviter tout risque de syndrome de Widal.
D'après les interventions des Prs Elie Serrano (hôpital Rangueil, CHU Toulouse) et Pierre Bonfils (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris) lors des Journées parisiennes d'ORL.
En pratique
Lors de la première poussée de PNS :
Corticoïdes oraux +/- antibiotiques si infection, pendant 10 jours,
puis relais par les corticoïdes locaux.
Si l'obstruction nasale résiste à la corticothérapie systémique : prévoir polypectomie + corticothérapie locale.
En troisième intention, en cas de résistance aux traitements précédents, la chirurgie ethmoïdale est préconisée, par voie endoscopique endonasale.
En dehors de certaines PNS rebelles au traitement médical, les indications chirurgicales sont les suivantes :
- PNS unilatérales ;
- PNS hémorragiques ;
- PNS chez des professions à risque (menuisier, ébéniste) ou encore PNS chez les asthmatiques sevrés de la corticothérapie générale.
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