P ARMI les femmes incontinentes, 80 % souffrent d'une incontinence d'effort, soit isolée, soit mixte, c'est-à-dire associée à une incontinence par impériosité. Divers traitements existent : colposuspension, pose d'un sphincter urinaire artificiel ou encore injections de particules de Téflon dans la paroi urétrale. Au cours des deux dernières années, la technique de soutènement sous-urétral sans tension et sans fixation par bandelettes, TVT (Tension-Free Vaginal Tape), a pris de plus en plus d'importance.
Réservée tout d'abord aux indications d'incontinence d'effort isolée, pour laquelle elle a obtenu d'excellents résultats, cette technique chirurgicale s'est étendue aux incontinences d'effort pures ou mixtes, associées ou non à un prolapsus. Mais cette association est-elle compatible ?
Partant de certaines constatations, il a semblé intéressant d'associer les deux gestes. La chirurgie du prolapsus permet de corriger et de soutenir la ptose. Effectuée sans geste sous ou para-urétral, elle ne modifie pas l'équilibre continence-miction. En revanche, une traction postérieure (promontoire-sacrum) peut entraîner une incontinence urinaire par ouverture de l'angle urétro-vésical postérieur. La mise en place d'une TVT ne favorise pas l'apparition d'un prolapsus, contrairement à la réalisation d'une colpopexie rétropubienne.
Les résultats d'une étude comparative
Une étude comparative effectuée par le Pr B. Jacquetin (Clermont-Ferrand) a permis de comparer, chez des patientes souffrant d'incontinence d'effort pure ou d'incontinence mixte, les résultats d'une cure TVT isolée et ceux d'une procédure TVT associée à une cure de prolapsus. Les incontinences ont été classées en incontinence d'effort, incontinence par miction impérieuse, syndrome urgences/pollakiurie et difficultés mictionnelles.
La cure du prolapsus a été faite dans un premier temps en veillant à limiter l'incision sur le vagin antérieur afin qu'elle n'atteigne pas la zone du col vésical. Cela permettant ensuite de faire dans un deuxième temps, et par une incision séparée, la mise en place de la prothèse de TVT, après que le test à la toux ait montré une incontinence.
Les taux de guérison de l'incontinence urinaire d'effort ont été comparables dans les deux séries (90 %). Il en a été de même pour le taux de guérison de l'incontinence urinaire mixte : 60 % dans les deux séries. En revanche, le syndrome urgence/pollakiurie a été plus souvent guéri en cas de TVT isolée que dans l'autre série (65 %, contre 54 %).
Enfin, la cure de prolapsus semble avoir induit des difficultés mictionnelles curables, puisque 32 % des patientes traitées par TVT + cure de prolapsus ont eu recours à l'autosondage, contre 5,8 % dans le groupe TVT seule. Les taux de morbidité ont été strictement comparables.
En conclusion, la procédure TVT apparaît aussi sûre et efficace associée à une cure de prolapsus que pratiquée seule. Toutefois, les indications opératoires doivent être convenablement posées et les directives techniques scrupuleusement suivies afin d'éviter les complications opératoires.
Communications des Pr B. Jacquetin (Clermont-Ferrand), Dr R. Villet (Paris), Dr R. Gaston (Bordeaux), Dr M. Cosson (Lille) lors d'un symposium organisé par la société Gynecare à l'occasion du 24e Congrès de la Société internationale francophone d'urodynamique (Lyon).
Anesthésie locale
Effectuée sous anesthésie locale, la TVT permet d'introduire dans l'espace rétropubien, une bandelette Prolène longue de 45 cm et large de 1,1 cm, non résorbable, capable de provoquer une stabilisation urétrale à l'effort. Par voie vaginale, cette bandelette est mise en place à l'aide de deux aiguilles pénétrant la paroi vaginale et ressortant au-dessus du pubis. Une cystoscopie est alors effectuée en per opératoire afin de s'assurer de l'absence de passage endovésical de la bandelette, source future d'infections à répétition. Le chirurgien demande ensuite à la patiente de tousser afin d'effectuer le réglage de la bandelette lors d'un effort. Les deux extrémités de la bandelette sont alors sectionnées au ras de la peau au-dessus du pubis, et l'incision vaginale est fermée par des points séparés de fil résorbable.
La patiente est hospitalisée 24 à 48 heures et peut reprendre une activité normale à sa sortie.
Il lui est cependant recommandé d'attendre un mois avant de reprendre une activité sexuelle ou sportive.
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