Traitement des méningites bactériennes

Publié le 02/06/2002

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Pratique

Traitement antibiotique
Le choix de l'antibiothérapie initiale des méningites bactériennes est fonction avant tout de l'âge et de l'épidémiologie bactérienne. Celle-ci varie en fonction de nombreux paramètres dont les les plus récents en France sont la vaccination anti-hémophilus et les modifications de la sensibilité des pneumocoques à la pénicilline. Cette dernière évolution pourrait encore être modifiée ces prochaines années par l'introduction dans le calendrier vaccinal du nouveau vaccin antipneumocoque.
L'objectif essentiel est la stérilisation rapide du LCR. En effet, un retard à la stérilisation est associée à une fréquence plus élevée de séquelles. Les molécules utilisables doivent diffuser à travers la barrière hémoméningée et être non seulement actives sur le germe en cause, mais surtout bactéricides in situ. Il est indispensable d'obtenir des concentrations d'antibiotiques in situ 10 fois supérieures aux concentrations minimales bactéricides in vitro.
Le traitement peut être orienté par les données bactériologique initiales : examen direct avec coloration de Gram et recherche d'antigènes solubles dans le LCR. Si le pneumocoque est a priori exclu : bacille Gram négatif (haemophilus) chez un enfant non vacciné, ou cocci Gram négatif (méningocoque), on choisira une céphalosporine de 3e génération [céfotaxime (200 mg/kg/j en 4 injections) ou ceftriaxone (70 mg/kg/j en 2 injections)]. On y adjoint selon les équipes un aminoside durant les 48 premières heures.
Si le pneumocoque est probable ou non exclu, on augmente les doses de céphalosporine de 3e génération (cefotaxime 300 mg/kg/j et ceftriaxone 100 mg/kg/j), et on y adjoint de la vancomycine (60 mg/kg/j en 4 perfusions de 1 heure ou en perfusion continue).
L'efficacité de l'antibiotique doit être contrôlée in vitro : détermination de l'antibiogramme, de la concentration minimale bactéricide (CMB) et de la concentration minimale inhibitrice (CMI). Ces données sont indispensables, notamment pour le pneumocoque en raison de la fréquence importante de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline. L'efficacité de l'antibiothérapie doit être contrôlée in vivo : une seconde ponction lombaire doit être effectuée 24 à 48 heures après le début du traitement. Le LCR doit être stérile.
La durée du traitement dépend du germe mis en évidence : 5 jours suffisent pour traiter les méningites à méningocoque, 7 jours pour les méningites à haemophilus et à pneumocoques sensibles à la pénicilline. L'antibiothérapie doit être maintenue 10 jours après stérilisation du LCR pour les méningites à pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline.
Règles de prophylaxie
Les règles de prophylaxie concernent aujourd'hui essentiellement les méningites à méningocoques. En effet, les méningites à haemophilus ont presque complètement disparu depuis la vaccination, et le pneumocoque est un germe de l'écosystème des voies aériennes supérieures qui ne conduit pas à des situations épidémiques.
Les règles de prophylaxies concernent les sujets contacts. Ceux-ci sont définis comme toute personne ayant eu des contacts plus ou moins continus, proches ou répétés avec le malade. Cette définition est d'autant plus large qu'il s'agit d'une collectivité d'enfant en bas âge où la promiscuité est grande. Cependant, dans la majorité des cas, le traitement d'une classe entière ou la désinfection des locaux est inutile.
Les méningites à méningocoques B :
Les sujets contacts doivent être traités par rifampicine pendant 2 jours en deux prises (600 mg chez le plus de 12 ans, 10 mg/kg/j chez le plus de 1 an, 5 mg/kg/j chez le moins de 1 an). Le sujet atteint de méningite doit être traité de la même façon au décours de son traitement antibiotique intraveineux. Dans les cas de contre-indication à la rifampicine (hypersensibilité à la rifampicine, grossesse, maladie hépatique grave, alcoolisme, porphyrie), on peut utiliser la spiramycine. Le traitement est alors donné pendant 5 jours aux doses de 3 000 000 unités matin et soir chez l'adulte. 75 000 UI/kg (50 mg/kg) matin et soir chez l'enfant.
Les méningites à méningocoques A et C :
Les sujets contacts doivent être traités par la rifampicine de la même façon et doivent être vaccinés par le vaccin antiméningocoque, s'ils ont plus de 2 ans. L'immunité est obtenue 10 jours après vaccination.
Les méningites à haemophilus :
Le traitement prophylactique ne s'adresse qu'aux sujets contacts de moins de 4 ans non vaccinés par le vaccin anti-haemophilus. Il repose sur la rifampicine en une seule prise quotidienne de 10 mg/kg/j chez le moins de 1 mois et de 20 mg/kg/j entre 1 et 4 ans.
Règles de déclaration
Seules les méningites à méningocoques sont à déclaration obligatoire. Cette déclaration doit être faite par téléphone au médecin de la DASS dès l'isolement du méningocoque. Elle doit être ensuite confirmée par écrit.