Traitement des douleurs chroniques non cancéreuses : la place des opioïdes

L A douleur est un des symptômes qui amène le plus fréquemment les patients à consulter leur médecin.
Aux Etats-Unis, un adulte sur cinq souffre de douleurs chroniques ; ce sont les femmes (deux fois plus d'entre elles que d'hommes se plaignent de douleurs) et, les douleurs augmentant avec l'âge, les personnes de plus de 60 ans qui souffrent le plus.

« Parmi les douleurs chroniques non néoplasiques, les douleurs persistantes accompagnant les maladies rhumatologiques et les neuropathies périphériques sont les plus fréquentes », précise le Dr Warren Katz (Philadelphie, Etats-Unis).

Ces douleurs ont non seulement des effets délétères propres (altération de la qualité de vie, troubles anxio-dépressifs, difficultés relationnelles...), mais également un retentissement socio-économique important : la douleur est la troisième cause d'arrêt de travail aux Etats-Unis et elle entraîne un coût annuel de dépenses de santé d'au moins 50 milliards de dollars.
Or, en dépit des nombreux antalgiques disponibles, la douleur chronique reste insuffisamment traitée : 10 % seulement des patients prennent régulièrement des analgésiques et des sédatifs.
Les opiacés ont une place capitale dans les traitements antalgiques ; leur efficacité sur les douleurs chroniques est incontestable mais, pour des raisons de dépendance potentielle, d'usage abusif... leur emploi dans le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses est resté longtemps controversé.
Cependant, au cours des toutes dernières années, le comportement des spécialistes de la douleur a évolué quand il a été démontré que certains patients pouvaient tirer bénéfice d'un traitement au long cours par les opiacés.
« Il n'existe pas de critères spécifiques permettant de sélectionner les patients atteints d'une affection rhumatologique qui pourraient bénéficier d'un tel traitement, explique le Dr Karen H. Simpson. Néanmoins, une douleur intense insuffisamment soulagée par les AINS, une intolérance ou des contre-indications à ces médicaments justifient le recours aux opiacés en adaptant le traitement à chaque patient en fonction de son état général, de sa capacité à bien suivre les prescriptions et des interactions médicamenteuses.  »

Le tramadol

Le tramadol est un analgésique opioïde de synthèse à action centrale qui agit par deux mécanismes différents et synergiques à la fois comme un agoniste pur et non sélectif des récepteurs morphiniques μ, [182] et k avec une affinité plus élevée pour les récepteurs μ et par une activité neuromodulatrice de type monoaminergique qui complète l'action centrale du tramadol sur les récepteurs opioïdes.
« La bipolarité de ce mécanisme confère au tramadol une efficacité antalgique qui permet de le situer au niveau des antalgiques de palier II les plus efficaces et améliore son profil de tolérance : il induit moins de nausées, de vomissements, de constipation, de sécheresse buccale et de somnolence », souligne le Dr Enrique Reig (Madrid, Espagne), tout en précisant que comme avec les autres opioïdes la posologie doit être adaptée à l'intensité de la douleur et à la réponse clinique de chaque patient : on commence par une faible dose qui sera augmentée progressivement jusqu'à l'obtention d'une dose efficace, ce qui réduit les effets secondaires.
Le tramadol, utilisé seul ou associé aux AINS, apparaît particulièrement utile sur les douleurs mixtes nociceptives et neuropathiques, et est très efficace sur les douleurs ostéoarticulaires.
Différentes études cliniques ont confirmé son action analgésique : à la posologie de 200 à 400 mg par jour il est efficace sur les lombalgies et permet de réduire la dose d'AINS chez des patients souffrant de douleurs ostéoarticulaires (gonalgies), la réduction de la douleur étant corrélée à une amélioration des capacités fonctionnelles.
« Comme le tramadol est un opioïde, le risque de tolérance et d'addiction, quoique généralement négligeable, doit rester présent à l'esprit. Pour éviter de possibles symptômes de sevrage, il est recommandé de diminuer très progressivement la posologie avant d'arrêter le traitement », conclut Dr Enrique Reig.

Symposium organisé par les Laboratoires Grünenthal

La buprénorphine en patch

« La buprénorphine est un analgésique opioïde puissant de longue durée d'action avec des propriétés de type agoniste-antagoniste morphinique. Elle est habituellement administrée par voie sublinguale ou parentérale ; toutefois, sa puissance analgésique, sa très haute lipophilie et son bas poids moléculaire en font un candidat idéal pour une administration transdermique », explique le Dr Klauss Böhme (Allemagne).
La voie transdermique offre des avantages à la fois sur la voie orale et la voie parentérale : elle évite les pics de concentration en libérant lentement et progressivement la buprénorphine dans la circulation.
Développée sous trois tailles différentes correspondant à trois dosages (25 cm2 : 25μg/h ; 37 cm2 : 52,5μg/h ; 50 cm2 : 70μg/h, soit π de 0,8 mg, 1,2 mg et 1,6 mg de buprénorphine par jour), ce nouveau système transdermique a fait l'objet d'un vaste programme de développement clinique destiné à évaluer son efficacité et sa tolérance.
Les résultats des différentes études menées chez 445 patients ayant des douleurs modérées à sévères ont confirmé son efficacité (diminution de 50 à 70 % de la douleur), sa bonne tolérance et sa bonne acceptabilité par les patients.