L' APPARITION récente de nouveaux opioïdes et de nouvelles formes galéniques ayant modifié les attitudes des spécialistes de la douleur et les modalités de prise en charge de la douleur dans les unités de soins palliatifs, un groupe d'experts du réseau de recherche de l'EAPC a revu et remis à jour les vingt recommandations diffusées en 1996 en y intégrant les alternatives à la morphine et les différentes formulations (libérations immédiates et libérations prolongées).
Le Dr Poulain (Centre de diagnostic et de traitement de la douleur, institut Gustave-Roussy, Villejuif) et le Dr Michèle Salamagne (médecin responsable de l'unité de soins palliatifs, hôpital Paul-Brousse, Villejuif) ont exposé les points forts de ces recommandations qui viennent d'être publiées (1) sous le titre « Morphine et molécules alternatives dans la douleur due au cancer : recommandations de l'EAPC » :
- la morphine demeure l'opioïde à utiliser en première intention pour traiter la douleur modérée ou sévère du cancer ;
- la voie orale est la voie de référence pour administrer la morphine. Dans l'idéal, deux formes galéniques sont requises : une forme à libération normale (pour déterminer la dose d'équilibre), et une forme à libération modifiée (pour le traitement de fond) ;
- pour instaurer le traitement par la morphine orale, il est recommandé d'effectuer une titration en administrant la morphine à libération normale toutes les quatre heures, associée en cas de douleurs paroxystiques à des interdoses de morphine à libération normale administrées aussi souvent que le patient en a besoin (au maximum une fois par heure). La dose de base doit être réévaluée tous les jours afin de trouver rapidement la dose totale de morphine nécessaire et suffisante pour le traitement de fond.
Morphine à libération prolongée
- Chez les patients stabilisés avec une dose régulière de morphine à libération prolongée, l'utilisation de morphine orale à libération immédiate est nécessaire pour calmer les accès de douleurs aiguës paroxystiques (douleurs dites incidentes, prévisibles et provoquées par les événements de la vie courante des patients : kinésithérapie respiratoire ou physique, mobilisation, déplacements..., accès douloureux paroxystiques imprévisibles qui se greffent sur la douleur de fond) ;
- lorsque la voie orale devient impossible, soit de façon temporaire, soit de façon définitive, la morphine peut être administrée par voie parentérale, sous-cutanée (la méthode de choix) ou intraveineuse dans certains cas particuliers (patients déjà porteurs d'un cathéter intraveineux, patients ayant une circulation périphérique défectueuse...), voire par suppositoires. En revanche, les autres voies d'administration telles que les voies sublinguale, nasale ou nébulisée ne doivent pas être utilisées ;
- une petite proportion de patients développe des effets secondaires intolérables avec la morphine orale (malgré l'utilisation concomitante de médicaments adjuvants) et n'obtient pas un contrôle satisfaisant de la douleur. Après avoir vérifié que la douleur est d'origine nociceptive et qu'il n'existe pas d'anomalies métaboliques, il est recommandé, chez ces patients, de passer à un autre opioïde ou à une autre voie d'administration.
Des alternatives à la morphine
L'hydromorphone, l'oxycodone, toutes deux disponibles par voie orale sous forme à libération normale et à libération modifiée, sont des alternatives intéressantes à la morphine, elles sont disponibles en France.
L'administration de la morphine par voie parentérale s'impose lorsque son administration par voie orale ne peut être poursuivie.
L'administration par voie médullaire (péridurale ou intrathécale) ou intracérébro-ventriculaire d'antalgiques opioïdes est réservée aux rares cas résistant aux autres alternatives thérapeutiques.
Pour le traitement de la douleur sévère, la morphine est considérée comme l'opioïde de référence, et la voie orale la voie d'administration à utiliser en première intention. Le traitement doit être individualisé, la dose de morphine devant être adaptée aux besoins de chaque patient.
Conférence de presse organisée par les Laboratoires UPSA et l'institut UPSA de la douleur avec la participation des Drs Philippe Poulain (institut Gustave-Roussy, Villejuif), Michèle Salamagne (hôpital Paul-Brousse, Villejuif), Benoît Gallet (vice-président de la division UPSA France) et Jacques Wrobel (directeur exécutif de l'institut UPSA de la douleur).
1) Br J. Cancer, 2001, (84) ; 5 : 587-93).
Institut UPSA de la douleur
L'Institut UPSA de la douleur a été créé en janvier 1993 à l'initiative des Laboratoires UPSA. Huit années d'activité axées sur trois objectifs :
- aider au développement de la recherche clinique et fondamentale contre la douleur : des projets de recherche clinique ou fondamentale sont financés chaque année pour un montant global de près de 1,5 million de francs par an, une bourse de recherche d'un montant de 70 000 F est décernée chaque année en partenariat avec la Société d'étude et de traitement de la douleur (SETD) ;
- favoriser la formation des professionnels de santé : kits de formation destinés aux infirmières, séminaires de formation, édition d'ouvrages de référence sur la douleur, de « La lettre de l'Institut » trois fois par an ;
- coopérer avec la communauté scientifique internationale : au niveau européen avec la création d'instituts de la douleur indépendants, et la fondation d'un intergroupe au Parlement européen qui a pour objectif l'harmonisation de la prise en charge de la douleur dans l'Europe communautaire, au niveau international avec la formation, en France, de médecins étrangers à la prise en charge de la douleur et la création de centres de traitement de la douleur à l'étranger financés par l'Institut.
Institut UPSA de la douleur sur le Web depuis avril 2001 : www.institut-upsa-douleur.org
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