Plusieurs médicaments ont obtenu l'AMM dans le traitement de l'ostéoporose postménopausique ou l'ostéoporose cortisonique. « Toutefois, en pratique, la mise en route des traitements est souvent compliquée du fait de l'hétérogénéité des libellés d'AMM, l'absence de remboursement dans certaines indications reconnues et l'absence de reconnaissance de l'outil diagnostique, c'est-à-dire la densitométrie », a souligné le Dr Roux.
Dans ce contexte l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) a constitué un groupe de travail ayant pour mission d'établir des recommandations de bonnes pratiques à partir de la littérature publiée dans ce domaine.
170 articles ont été sélectionnés et analysés. Un texte a été élaboré au cours des réunions de travail, puis soumis à un groupe de lecteurs. A partir de ce texte, reprenant strictement les données des publications scientifiques, des stratégies ont été élaborées. Elles ne constituent en aucun cas des RMO (recommandations médicales opposables).
L'ostéoporose cortisonique
La prévention de l'ostéoporose doit être envisagée lors de l'instauration d'une corticothérapie par voie orale, de plus de trois mois, à une dose supérieure à 7,5 mg/jour. Les mesures générales sont systématiques (prévention des chutes et apport vitamino-calcique suffisant). Mais le traitement est envisagé de manière différente chez les femmes ménopausées (pour lesquelles la carence hormonale représente un facteur de risque ajouté), les hommes et les femmes non ménopausées.
Chez les femmes ménopausées, s'il existe déjà une fracture ostéoporotique, on traite systématiquement par bisphosphonates. Dans les autres cas, on pratique une densitométrie. Si le Tscore est en dessous de 1,5 écart-type, on traite.
Chez l'homme et chez la femme non ménopausée, on pratique une densitométrie et une réduction de la masse osseuse de 1,5 écart-type conduit également à traiter par bisphosphonates.
Ostéoporose ménopausique
Concernant l'ostéoporose ménopausique, trois périodes sont à considérer : 50-60 ans, 60-80 ans et plus de 80 ans. Dans chacun de ces groupes ont tient compte des antécédents de fractures et de la diminution de la densité osseuse.
Chez les 50-60 ans, s'il existe une fracture avec une réduction de la densité osseuse d'un écart-type on traite (SERM modulateur sélectif de l'activation des récepteurs aux estrogènes, bisphosphonates, THS). S'il n'existe pas de fracture et que la femme reçoit et prend correctement un THS, on s'abstient. Si elle ne prend pas de THS ou le prend mal, l'évaluation de la masse osseuse par densitométrie est logique. Si le T-score est inférieur à 2,5 écarts-types, on traite ; s'il est inférieur à un écart-type, le traitement est discuté.
Chez les femmes de 60 à 80 ans, s'il existe une fracture et que la densitométrie montre une réduction d'un écart-type, on traite (SERM, bisphosphonates). S'il n'existe pas de fracture, on fait une densitométrie. Une réduction de 2,5 écarts-types conduit à traiter ; une réduction d'un écart-type amène à discuter le traitement.
Chez les femmes de plus de 80 ans, il faut particulièrement s'attacher à la prévention des chutes. L'apport de calcium-vitamine D est utile. Les bisphosphonates peuvent être prescrits s'il existe des fractures et une densité osseuse basse.
« Ces recommandations ont été établies dans une démarche de meilleure qualité des soins, a dit en conclusion le Dr Roux. La position centrale accordée à la fracture prévalante et à la diminution de la densité osseuse mesurée par densitométrie doivent maintenant aider le décideur à faire les choix de politique de santé. »
15e Journée scientifique du GRIO (Groupe de recherche et d'information sur les ostéoporoses).
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