I L Y A en France de 300 000 à 400 000 personnes traitées de manière prolongée par corticoïdes, et moins de un tiers ont des mesures de prévention d'ostéoporose cortisonique efficaces.
Le risque fracturaire est directement corrélé à la dose de corticoïde, comme en témoigne le travail de Van Staa (« JBMR », 2000 ; 15 : 993-1000) :
- pour des doses de prednisolone < 2,5 mg/jour, le risque relatif de fracture est égal à 0,99 (IC 95 % = 0,82-1,20) comparativement à un groupe contrôle ;
- pour des doses de prednisolone comprises entre 2,5 à 7,5 mg/jour, le risque relatif de fracture est égal à 1,77 (IC 95 % = 1,55-2,02) comparativement à un groupe contrôle ;
- pour des doses de prednisolone supérieures à 7,5 mg/jour, le risque relatif de fracture est égal à 2,27 (IC 95 % = 1,94-2,66) comparativement à un groupe contrôle.
La prévention et le traitement de l'ostéoporose cortisonique reposent sur un triple principe : les règles hygiéno-diététiques, les mesures d'épargne cortisonique, les traitements médicamenteux.
Les règles hygiéno-diététiques consistent à maintenir une activité physique quotidienne de trente à soixante minutes, en favorisant les sports en charge (marche ou jogging), à conseiller une alimentation riche en calcium, à réduire la consommation d'alcool, à limiter la consommation de tabac (la femme qui fume multiplie par 2 le risque de fracture du col fémoral).
L'épargne cortisonique
Les mesures d'épargne cortisonique visent, quant à elles, à réduire la posologie des traitements d'attaque et leur durée, à déterminer rapidement la dose minimale efficace, à voir si un traitement corticoïde local peut être proposé, à discuter, chaque fois que cela est possible, d'un traitement de fond de la maladie traitée.
En ce qui concerne le traitement médicamenteux, il repose sur trois choix thérapeutiques essentiels :
- association calcium + vitamine D : les doses conseillées sont de 1 g de calcium par 24 heures et de 400 à 800 U de vitamine D3. L'association vitamine D3 + calcium a un effet supérieur au calcium seul (« Arthritis Rheum », 2000 ; 43 : 1188-1190) ;
- bisphosphonates : l'étidronate, pris à la dose de 400 mg/jour par cure de 14 jours par trimestre, permet d'éviter la déminéralisation osseuse liée au traitement corticoïde (« N Engl J Med », 1997 ; 337 : 382-387).
Le risédronate vient d'obtenir l'AMM dans la prévention de l'ostéoporose cortico-induite chez la femme ménopausée. Donné dans une population d'hommes et de femmes chez qui on initie un traitement corticoïde prolongé à des doses supérieures ou égales à 7,5 mg d'équivalent de prednisone, le risédronate permet d'éviter la diminution de la densité minérale osseuse avec une diminution nette de l'incidence des tassements vertébraux versus un groupe placebo (« Arthritis Rheum » 1999 ;42 : 2309-2318). Chez des patients déjà traités depuis au moins six mois par corticoïdes à des doses supérieures à 7,5 mg/jour d'équivalent de prednisone, le risédronate à 5 mg/jour à douze mois réduit de 70 % l'incidence des tassements vertébraux comparativement à un groupe placebo, la différence étant significative (p = 0,042)
(« J Bone Miner Res », 2000 ; 15 : 1600-1613).
L'alendronate améliore aussi chez les patients traités par corticoïdes au long cours la densité minérale osseuse et diminue l'incidence des fractures vertébrales, mais le travail récemment publié par Adachi ne faisait pas la différence entre prévention et traitement de l'ostéoporose cortico-induite (« Arthritis Rheum », 2001 ; 44 : 202-211).
La PTH est un agent anabolique osseux puissant. Donnée pendant douze mois à des femmes ménopausées sous traitement hormonal substitutif prenant une corticothérapie au long cours, elle est capable d'augmenter la densité minérale osseuse rachidienne de 11 % versus 1,3 % dans un groupe placebo (« J Clin Invest », 1998 ; 102 : 1627-1633). La PTH recombinante sera peut-être demain une alternative thérapeutique pour les patients chez qui le traitement conventionnel et antirésorbtif apparaît insuffisant (« Rheum Dis Clin North Am », 2001 ; 27 : 235-253).
En conclusion, le Dr Bernard Cortet insiste sur l'intérêt de réaliser une densitométrie osseuse chez tous les patients pour qui on a commencé un traitement corticostéroïde à une dose supérieure à 7,5 mg/24 h d'équivalent de prednisone pendant au moins trois mois.
D'après les communications des Drs Bernard Cortet (CHRU Lille), Alain Daragon
(CHRU Rouen) et du Pr Eric Hachulla (CHRU Lille) dans le cadre d'une table ronde.
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