La toxoplasmose congénitale résulte de la contamination in utero du foetus par Toxoplasma gondii. Elle fait quasiment toujours suite à une contamination maternelle en cours de grossesse mais peut, dans de très rares cas, survenir alors que la jeune femme a contracté la toxoplasmose avant la grossesse.
L'infestation foetale ne conduit pas de façon systématique à une maladie de l'enfant. Elle dépend de l'état du placenta, de la taille de l'inoculum, du taux d'anticorps maternels, du développement d'une réponse immunitaire du foetus et, mais cela demande encore à être précisé, de la virulence de certaines souches toxoplasmiques.
A la naissance, de 10 à 15 % des enfants contaminés in utero présentent des signes cliniques ou paracliniques plus ou moins graves (atteintes oculaires, calcifications intracérébrales, microcéphalie, hydrocéphalie ou convulsions et retard moteur).
Atteintes oculaires vingt ans plus tard
Vingt ans plus tard, s'ils ne sont pas traités, plus de 40 % des enfants asymptotiques à la naissance présenteront des atteintes oculaires graves à type de choriorétinite avec diminution permanente de l'acuité visuelle. Le pic de survenue de ces atteintes oculaires se situe entre l'âge de 12 et 18 ans. « Les ophtalmologistes estiment qu'au moins 25 % des rétinochoroïdites diagnostiquées chez les adultes de 25 à 30 ans constituent la manifestation tardive d'une toxoplasmose congénitale passée inaperçue ou insuffisamment traitée », précise le Pr Pierre Ambroise-Thomas (Grenoble).
Les mesures de prévention primaires de la toxoplasmose congénitale sont simples : la mère séronégative doit éviter de manger de la viande crue ou peu cuite, elle doit se laver les mains après avoir manipulé de la viande crue. Pour limiter les contacts avec des déjections de chats contaminés, elle doit éviter de changer leur litière ; elle doit jardiner avec des gants et laver les fruits et légumes avant de les éplucher.
Les mesures de prévention secondaires visent à diminuer la fréquence de transmission de l'infection au ftus et, ainsi, à limiter les complications de la maladie. « Toute femme chez qui une séroconversion signant une primo-infection par le toxoplasme est détectée doit bénéficier d'un traitement antibiotique par spiramycine », explique le Pr Walter Foulon (Bruxelles). Ce médicament bien supporté par la mère et l'enfant permet de diminuer, en cas de contamination foetale, le risque de séquelles neurologiques et ophtalmologique. En revanche, son efficacité sur le risque de transmission du toxoplasme de la mère à l'enfant est encore discuté.
La mise en évidence d'une séroconversion récente chez la mère (dosage des IgG, IgM et éventuellement IgA et IgE) doit conduire à un prélèvement de liquide amniotique et à une recherche des anomalies morphologiques par échographie et parfois IRM. Le toxoplasme est recherché directement par biologie moléculaire (PCR) dans le liquide amniotique. Dans certains laboratoires, on pratique un test complémentaire d'inoculation du produit de ponction à la souris. La sensibilité de ces tests combinés est de 80 à 90 %.
Lorsque le diagnostic anténatal confirme une contamination ftale ou que des signes échographiques allant dans ce sens apparaissent, un traitement par l'association pyriméthamine/sulfamide est prescrit. Les sulfamides utilisés sont soit la sulfadiazine (en une prise quotidienne) et la sulfadoxine (une prise tous les 7 à 10 jours). Ces médicaments ne peuvent être utilisés qu'à partir du deuxième trimestre de la grossesse. L'administration complémentaire d'acide folique diminue le risque d'effets indésirables hématologiques de la pyriméthamine. Le traitement est poursuivi jusqu'à la fin de la grossesse et la surveillance échographique doit être régulière.
Dans les cas extrêmement graves - apparition à l'échographie de calcifications cérébrales, d'une hydrocéphalie, d'une ascite... -, une interruption médicale de grossesse peut être proposée à la mère. Une telle décision doit être pesée au mieux par une équipe pluridisciplinaire. Bien informée par des médecins compétents, la femme sera mieux en mesure de prendre sa décision.
Un symposium organisé par BioMérieux
Pas de consensus européen
En Europe, la prévalence et les caractéristiques épidémiologiques de la toxoplasmose varient selon les pays. Les coutumes alimentaires et le niveau d'hygiène jouent un rôle important. Environ 50 % de la population adulte française a été infectée par la toxoplasmose. En Europe, il s'agit d'un niveau élevé. L'Autriche, la Belgique et la Suisse sont aussi des pays à forte prévalence. Le taux est faible en Angleterre et dans les pays nordiques. Les stratégies de prévention diffèrent donc selon les pays. En France et en Autriche, l'incidence, les conséquences potentiellement graves et l'existence de traitements légitiment des mesures obligatoires de dépistage chez la mère. En Grande-Bretagne et dans les pays nordiques, où les taux d'infection sont relativement faibles, il n'est pas pratiqué de dépistage systématique.
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