REFERENCE
Interrogatoire préliminaire
Après un examen clinique complet et des radios du thorax face et profil, des questions clés sont à poser pour dépister un patient fumeur chronique, la prise de médicaments (IEC ou gouttes nasales) ou enfin les signes cliniques d'un reflux gastro-oesophagien. Cet interrogatoire préalable permet de cibler les étapes exploratoires et d'éviter les échecs thérapeutiques.
Respecter la toux
La toux doit être respectée et sauf pour des cas très spécifiques, le principe est de ne pas recourir aux antitussifs. Après quatre semaines d'arrêt du tabagisme, lorsque la toux persiste, il faut poursuivre les investigations avec une fibroscopie et un scanner révélant alors souvent et sans équivoque une autre affection.
Voies respiratoires inférieures
Il s'agit le plus souvent d'une toux postinfectieuse, postvirale, mais il faut également suspecter une coqueluche de l'adulte et se méfier d'une pathologie tumorale des voies respiratoires inférieures, non encore révélée par le cliché pulmonaire. D'autres diagnostics fréquents doivent être envisagés lors des toux prolongées postinfectieuses : broncho-pneumopathie obstructive ou dilatation des bronches.
Etage ORL et affections allergiques
En dehors de ces diagnostics et avec un cliché thoracique normal, trois autres causes sont à discuter de principe : l'asthme, les rhinites et rhinopathies infectieuses ou allergiques, et les troubles de la déglutition. Ces diagnostics sont accessibles à un examen clinique et radiologique ORL, recherchant également une tumeur des voies aériennes supérieures. Pour l'asthme, il faut rechercher un terrain atopique personnel ou familial et envisager des tests de provocation ou des tests thérapeutiques permettant souvent de conclure. Face à une rhino-sinusite allergique, le contrôle de l'environnement, les corticostéroïdes intranasaux associés à des antihistaminiques non sédatifs provoquent une disparition rapide de la toux. L'échec du traitement médical bien mené, associant antibiotiques, antihistaminique et décongestionnant oral, au cours d'une sinusite chronique, peut faire envisager la chirurgie.
Reflux gastro-sophagien
Une toux au coucher, au réveil ou lors des contractions brutales du diaphragme, est très souvent la seule manifestation d'un reflux gastro-oesophagien. Il faut proposer un test thérapeutique et une pHmétrie des vingt-quatre heures, seul moyen diagnostique pour plus de 30 % des patients. Deux mois au minimum et jusqu'à six mois d'un traitement associant régime diététique et inhibiteurs de la pompe à protons sont nécessaires pour faire disparaître la toux.
Autres causes moins fréquentes
L'insuffisance ventriculaire gauche par le biais de l'oedème pulmonaire et bronchique provoqué est responsable d'une toux liée souvent à l'effort et au décubitus. Un corps étranger inhalé seulement révélé par la radiographique s'il est opaque. Citons également les toux rattachées à une tumeur endobronchique, à une bronchectasie sèche ou à une pneumopathie interstitielle débutante.
Redouter les causes multiples
En pratique, face à une toux, le risque est de se contenter d'un contexte évocateur déjà connu : asthme, bronchite chronique, insuffisance ventriculaire. Il faut rechercher des causes, le plus souvent multiples (42 % des patients ont trois causes associées). Ce risque de méconnaître des pathologies associées, à un stade précoce ou larvé, justifie de réserver la prescription d'antitussifs à des cas très spécifiques et seulement pendant quelques jours.
* Pneumologue, hôpital Cochin, lors de la 14e journée médicale.
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