Congrès de l'AFU

Tour d'horizon des forums des comités scientifiques

Publié le 14/12/2005

Article réservé aux abonnés

LA PLACE des intillations endovésicales dans le traitement des carcinomes urothéliaux de la vessie potentiellement récidivants a été précisée lors du forum du comité de cancérologie.
Avant toute chose, l'accent a été mis sur la nécessité, pour les urologues et les anatomopathologistes, de recourir à la nouvelle classification qui distingue les tumeurs de haut grade et de bas grade, qui se substituent donc aux grades 1,2 et 3 auparavant utilisés.
Trois groupes de tumeurs superficielles sont identifiés en fonction de leur potentiel de récidive :
- groupe I, faible risque : pTaG1, absence de récidive à 3 mois ; 7 % de progression à 5 ans et 4 % de décès à 10 ans ;
- groupe II, risque intermédiaire : pTaG1-G2 multifocal et/ou multirécidivant, diamètre >3 cm, lésion vésicale pTaG3 ou pT1G2 unique ; 17 % de progression à 5 ans et 13 % de décès à 10 ans ;
- groupe III, risque élevé : pT1G3, CIS diffus, pT1 multifocal ou récidive <6 mois : 42 % de progression à 5 ans et 36 % de décès à 10 ans.
Les instillations post-opératoires précoces de mitomycine C, de plus en plus pratiquées, permettent de réduire le risque de récidive précoce liée à la greffe de cellules tumorales mobilisées lors de la résection transuréthrale. Le gain est de 30 % comparativement au traitement d'attaque tardif.
L'injection doit être réalisée idéalement dans les 6 heures après le geste endoscopique, au plus tard dans les
24 heures, en milieu alcalin, en réduisant la diurèse et en s'assurant de l'absence de résidu post-mictionnel.
Elle peut être proposée à tire systématique, sous réserve de respecter les contre-indications (brèche vésicale peropératoire ou hématurie macroscopique majeure).

Dysfonction érectile
Parmi les thèmes traités par le forum du comité d'andrologie : la conduite à tenir en cas d'échec d'un traitement par un inhibiteur de la PDE5, classe majeure dans l'arsenal thérapeutique de la dysfonction érectile, dont l'efficacité et l'innocuité sont aujourd'hui largement démontrées. La non réponse thérapeutique doit etre envisagée dans différents contextes.
Le patient est non répondeur dans un cadre d'automédication. Il importe alors de préciser s'il s'agit d'une dysfonction érectile, d'un trouble de l'éjaculation ou d'un trouble du désir. Les modalités de prise du traitement doivent être vérifiées, notamment le dosage, certains patients ayant tendance à sous-doser par peur d'effets secondaires. L'examen s'attache bien sûr à rechercher une cause organique au trouble sexuel, ou une cause favorisante (alccol, supéfiants...) et à apprécier l'environnement professionnel et conjugual du patient.
Lorsque le patient n'a pas répondu a une première ptescription par un médecin généraliste, il faut vérifir si cette prescription s'est accompagnée d'une prise en charge globale du trouble ou non. Là encore, les comorbidités doivent être recherchées. L'impact d'une éventuelle « cardiophobie » du patient, ou de sa partenaire, doit être apprécié. Il sera conseillé au patient d'essauyer au moins 8 prises avant de conclure à un échec.
Enfin, il peut s'agit d'un patient devenant non répondeur secondairement ; il peut alors s'agir d'une dysfonction érectile organique se complétant avec le temps.
De manière générale, les patients doivent être réassurés sur les effets secondaires et la tachyphylaxie. Concrètement, il faut adapter la posologie, changer d'IPDE5, alterner avec des injections intracaverneuses, voire associer IPDE5 avec les injections intracaverneuses ou le système MUSE.

Reflux vésico-urétéral
Le reflux vésico-urétéral symptomatique est l'une des principales complications urologiques de la transplantation rénale, a rappelé Christophe Vaessen lors du forum du comité de transplantation et d'insuffisance rénale. Ce reflux peut lui-même être source de complications infectieuses, d'une HTA et d'une dégradation progressive de la fonction rénale, qui sont d'ailleurs souvent les signes faisant évoquer le diagnostic. Ce dernier est confirmé par la cystographie rétrograde. D'autres méthodes d[212]exploration, cystographie isotopique et échographie permictionnelle avec produit de contraste, sont en cours d'évaluation.
Le traitement chirurgical
- réimplantation urétéro-pyélique sur uretère propre- reste le « gold standard » du reflux chez le transplanté avec des résultats excellents et durables. La réfection de la réimplantation urétéro-vésicale avec allongement du trajet sous muqueux peut être réalisée principalement en cas de reflux précoce. Le traitement endoscopique (technique simple, efficace dans environ 50 % des cas et peu morbide) peut être une alternative à la réimplantation urétéro-pyélique, en cas de reflux peu important et sans retentissement sur la fonction rénale.

Enquête sur la cystinurie
Organisé sur le thème de la génétique, le forum du comité lithiase a notamment permis de présenter l'enquête nationale sur la cystinurie. Cette maladie génétique autosomique récessive a une incidence très variable selon les régions du monde : 1/20 000 en France, 1/ 2 500 en Israêl, 1/ 7 000 au Canada ou 1/100 000 en Suède. En France, elle est à l'origine de 1 à 2 % des calculs chez l'adulte et de 5 à 10 % chez l'enfant. Ces calculs sont difficiles à traiter du fait de leur résistance aux ondes de choc et de leur caractère récidivant, a rappelé Philippe Rieu. L'enquête a porté sur 387 adultes et 13 enfants, avec un âge de révélation de 20 ans en moyenne ; cependant un quart des patients avaient présenté des manifestations cliniques avant l'âge de 10 ans.
Le diagnostic de la cystinurie est biochimique, avec la mise en évidence, dans les urines, de cristaux hexagonaux typiques. Les résultats de la cristallurie sont confirmés par la spectro-photométrie infrarouge des calculs, la réaction de Brand et la chromatographie des acides aminés.
Dans l'enquête, l'activité de la maladie se traduit par un taux de
0,88 calcul/année-patient et un taux de 0,67 interventions urologiques/année-patient.
Les conséquences rénales sont notables : 25 % d'atrophie rénale unilatérale, 21 % d'insuffisance rénale chronique et 1 % d'insuffisance rénale terminale.

Toxine botulique
Lors du forum du comité de neuro-urologie, M. Y. Popoff (Institut Pasteur, Paris), a rappelé que parmi les 7 différents types de toxine botulique, seuls les types A, B, E, F et C sont retrouvées chez l'homme. Dans l'organisme, la toxine se lie à différentes protéines qui vont lui permettre d'être véhiculée jusqu'aux jonctions neuromusculaires. Les mécanismes d'action de la toxine botulique sur la jonction neuromusculaire sont surtout décrits dans les muscles striés, moins au niveau des muscles lisses. Les différents types de toxine agissent sur la vésicule synaptique bloquant l'exocytose. Le blocage des vésicules synaptiques entraîne leur accumulation dans la synapse, qui involue. Après quelques jours, de nouvelles synpases apparaissent sous la synapse principale (phénomène de « sprouting »). Actuellement, deux produits sont disponibles en France : Botox et Dysport, deux complexes protéiques différents véhiculant la toxine botulique de type A. Leur manipulation, leur efficacité et leur risque d'effets secondaires ne sont pas tout à fait identiques, a rappelé G Karsenty (Marseille).
Les indications validées du Botox (par des études randomisées versus placebo) sont l'hyperactivité vésicale neurogène (à la dose de 200 à 300 unités en trente points d'injection par cystoscopie) et la dyssynergie vésico-sphinctérienne (à la dose de 100 Unités, sous contrôle électro-myographique).
Les indications de Dysport sont identiques : hyperactivité vésicale neurogène (dose de 750 à 1000 US) et dyssynergie vésico-sphinctérienne. Les études disponibles pour ce produit sont essentiellement des essais ouverts.
Des effets secondaires à type de faiblesse musculaire généralisée ont été rapportés avec ces deux produits.
Outre plusieurs études en cours dans ces indications, des protocoles fondés sur l'utilisation d'injections de toxine intra prostatique dans le traitement de l'hypertrophie bénigne de prostate devraient binetôt se développer.

Dérivations urinaires
Le forum du comité d'urologie de l'enfant et de l'adolescent a été l'occasion de rappeler les différentes indications des dérivations urinaires non continentes : pathologies du sinus uro-génital, neurologiques ou non, dans lesquelles la vessie n'assure plus ses fonctions ni pour le maintien du confort du patient, ni pour une fonction rénale normale.
Les conséquences métaboliques des dérivations continentes, dont la gravité est proportionnelle à la longueur du segment digestif employé mais non pas à son type, ont pour leur part été rapportées par P Cochat (Lyon)
L'acidose métabolique peut provoquer dans de rares cas une décompensation aigue, mais le plus souvent une déminéralisation, dont les conséquences sur la croissance staturo pondérale sont difficiles à apprécier chez des enfants porteurs de syndromes poly malformatifs.
La surveillance post-opératoire de ces enfants doit comporter des dosages réguliers des bicarbonates plasmatiques, du calcium urinaire et plasmatique, de la 25 OH D et une mesure du pH sanguin.

Bandelettes sous-uréthrales
Les résultats de l'enquête de matériovigilance Afssaps sur les bandelettes sous uréthrales ont été commentés lors du forum du comité d'urologie et de périnéologie de la Femme.
L'objectif de l'enquête sur toutes les bandelettes posées par voie vaginale dans le cadre de l'incontinence et du prolapsus (les données du quart du marché ont été recueillies) était de mieux cerner la fréquence et le type de complications post-opératoires. 767 chirurgiens implanteurs ont répondu au questionnaire.
94 complications post-opératoires ont été rapportées (9 %) dont 66 cas d'érosions, abcès et cellulites.
Une ablation partielle a été réalisée dans 80 % des cas, une reprise chirurgicale dans 92 % des cas ;
Le délai ente la pose du matériel et le diagnostic est de 10 mois, et le délai entre la pose du matériel et le traitement de la complication de 11 mois.
Les complications sont plus fréquentes sur cure de prolapsus que sur chirurgie isolée de l'incontinence.
Un autre enseignement de cette enquête est la sous-déclaration des complications par les médecins : le nombre de complications déclarées grâce à l'étude est 5 fois supérieur à celui recueilli en 2003/2004.

Hypertrophie bénigne de la prostate
Dans l'HBP, l'évolution récente des stents est marquée par l'arrivée du Spanner, stent provisoire avec un système d'ancrage par 2 ballons limitant sa migration, comme cela a été précisé lors du forum du comité des troubles mictionnels de l'homme. Le suivi à long terme montre qu'à 5 ans, la moitié des patients ont été explantés. Les recherches s'orientent vers une association d'agents chimiotoxiques réduisant l'hyperplasie liée à la présence des stents. L'indication actuelle des stents reste provisoire en l'attente d'un traitement chirurgical.
A la lumière de l'analyse de la littérature, les résultats à 5 ans du Tuna sont stables ; il constitue une alternative à un traitement médical mais son efficacité ne sera jamais comparable à celle de la chirurgie.

> Dr I.H.