Crainte d'un purpura fulminans
La découverte d'une éruption purpurique chez un enfant qui a de la fièvre est une situation clinique particulièrement préoccupante. Dans tous les cas, la démarche diagnostique et thérapeutique devra être guidée par la crainte d'un purpura fulminans à méningocoque ou plus rarement à pneumocoque (parfois à streptocoque A ou staphylocoque), du fait du risque mortel important (de 8 à 25 % des cas).
Un purpura fébrile est d'emblée évocateur d'un purpura fulminans quand il mesure plus de 3 mm de diamètre, s'il a un aspect inflammatoire, ecchymotique et afortiori nécrotique ; il est d'autant plus grave qu'il est rapidement extensif. Les troubles hémodynamiques caractérisant le purpura fulminans peuvent être difficiles à diagnostiquer chez le jeune enfant et se limiter à une tachycardie et/ou à une augmentation du temps de recoloration. L'altération de l'état général se traduit par le teint gris ou pâle de l'enfant, une modification des pleurs ou du comportement (pleurs inconsolables, geignements, hypotonie, irritabilité…). Devant ce tableau clinique, un âge inférieur à un an, un retard diagnostique des troubles neurologiques, une ischémie des extrémités sont considérés comme des éléments de gravité.
Antibiotiques IM ou IV
Dans tous les cas, et au moindre doute, il est indispensable de faire immédiatement une injection d'antibiotiques en intraveineux ou intramusculaire : céfotaxime 100 mg/kg, ceftriaxone 50 mg/kg ou amoxicilline 100 mg/kg sans attendre l'hospitalisation ou même l'arrivée du SAMU. La suite de la prise en charge est menée en réanimation où le support hémodynamique et ventilatoire est assuré en parallèle avec le traitement anti-infectieux.
Autres étiologies
Les purpuras fébriles ne sont pas uniquement liés à des bactériémies. Chez des enfants se présentant aux urgences pour un purpura fébrile, seulement de 2 à 20 % de ces purpuras étaient en rapport avec des bactériémies majoritairement à méningocoque. Les autres étiologies retrouvées peuvent être associées le plus souvent à des infections virales, parfois au purpura rhumatoïde et plus rarement au purpura thrombopénique idiopathique.
Hospitalisation
Même en l'absence d'un purpura fulminans, l'hospitalisation et la surveillance, au moins de quelques heures, associées à une antibiothérapie sont nécessaires, même si, en l'absence de signes de gravité, le risque bactérien est faible.
D'après la communication du Dr Albert Faye (hôpital Robert-Debré, Paris) lors du séminaire de dermatologie pédiatrique de l'hôpital Necker - Enfants-Malades, organisé sous l'égide de la Société française de dermatologie pédiatrique (SFDP) et de la Société française de dermatologie (SFD).
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