CONGRES HEBDO
La concentration industrielle a réduit le nombre de fournisseurs potentiels et les « grands » proposent schématiquement un produit d'entrée de gamme, un produit intermédiaire et un produit de haut de gamme, en général associé à un scanner. Les différences tiennent d'abord aux cristaux utilisés et à leur nombre, ce qui a une influence sur la rapidité des examens, donc sur la productivité pour une dose livrée et par conséquent sur les coûts d'exploitation. Toutefois, la rapidité se paye cher, les prix étant compris entre 915 000 et 1,2 million d'euros pour une machine d'entrée de gamme et plus de 3 millions d'euros pour un appareil de haut de gamme avec scanner incorporé. Le marché des systèmes mixtes est en pleine expansion malgré le prix fort élevé de ces machines.
La politique de remboursement de Medicare, qui est suivie par la grande majorité des autres assureurs, est décisive à deux titres.
D'une part, Medicare introduit une restriction technique, épaisseur du cristal, qui élimine pratiquement les caméras à détection de coïncidence et pousse vers les machines dédiées. Cette politique peut avoir un but caché, limiter le nombre de centres proposant des examens au 18 FDG, mais le but avoué est de promouvoir la qualité... Notons que certains assureurs ne remboursent pas les IRM à bas champ pour cette même raison !
D'autre part, les indications remboursées par Medicare, à côté des indications cardiologiques et neurologiques, sont plus nombreuses concernant le diagnostic, le bilan d'extension et la surveillance (détection des récidives) :
- cancers broncho-pulmonaires ;
- diagnostic d'un nodule pulmonaire unique ;
- cancers colo-rectaux ;
- mélanome métastatique ;
- lymphome ;
- cancers de l'oesophage ;
- cancers ORL.
Le PET, un outil de diagnostic plus précis
La plupart des assureurs privés remboursent des indications plus larges : cancer du sein récidivant, cancers récidivants de la thyroïde, tumeurs ovariennes, tumeurs utérines, tumeurs testiculaires.
Les incitations sont grandes et les expériences cliniques publiées paraissent concordantes. Selon Michael Phelps (UCLA), le PET est plus précis que les autres méthodes en coupe et aboutit à un changement de traitement dans 20 à 40 % des cas.
Phelps et Valk montrent que le PET change le traitement des cancers colo-rectaux dans 37 % des cas dans une série de 60 cas. Ils soulignent également le rôle du PET dans les récidives, détectées devant une ascension des marqueurs : le PET peut montrer une lésion pouvant être opérée alors que les autres examens sont négatifs. Valk insiste aussi sur l'étude de la réponse des lymphomes au traitement et l'évaluation de la maladie résiduelle que seul le PET permet d'apprécier.
Le PET a aussi été proposé par Alan Waxman (Cedars-Sinai, LA) dans les myélomes multiples, mais aussi chez les patientes porteuses d'une prédisposition génétique au cancer du sein et/ou de l'ovaire.
Un grand nombre de caméra PET, hybrides ou non, sont en fonctionnement dans le monde entier et les examens font maintenant partie des protocoles d'exploration et de surveillance de pathologies graves. Qu'attend la France ?
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