Après les grandes enquêtes WHI et MWS

THS et densité mammaire

Publié le 21/04/2004

Article réservé aux abonnés

SI LES RECOMMANDATIONS de l'Agence européenne d'évaluation des médicaments portent sur les traitements estroprogestatifs et les estrogènes seuls, une alternative aux THS existe avec la tibolone (Livial), une molécule originale à laquelle son mode d'action confère des propriétés à la fois progestatives, estrogéniques et modérément androgéniques.
Lors d'un symposium organisé par les Laboratoires Organon, la dernière étude, qui a suscité une crainte supplémentaire à l'égard du THS, la Million Women Study, publiée dans le « Lancet » en juillet 2003, semble considérée par bon nombre de gynécologues « comme une mauvaise étude, avec des biais considérables de recrutement, de non-remémorisation des produits pris auparavant... ».
« Des femmes à haut risque, notamment, venues faire une mammographie ont été incluses massivement. Le nombre de cancers est survenu très rapidement après une première mammographie suggérant que les femmes enrôlées avaient perçu déjà des éléments anormaux dans leur sein. Le THS a fait proliférer une lésion préexistante et non pas induit une lésion. La prise en compte des résultats de cette étude, très différente de la WHI, qui a montré un surrisque de cancer du sein chez les femmes prenant une association estrogènes-progestatifs, est liée essentiellement au nombre impressionnant de femmes enrôlées, un million. A terme, cette étude observationnelle ne devrait pas être retenue », souligne le Pr J.-C. Collau (hôpital Foch, Boulogne).

Cancer du côlon ou d'autres pathologies.

Sur les résultats de ces études, les médias se sont focalisés sur le cancer du sein, mais, pour le cancer du côlon ou d'autres pathologies (ostéoporose, Alzheimer, accidents cardio-vasculaires, etc.), des résultats positifs sont attendus.
Autre point évoqué au cours de cette réunion : la densité mammaire. Chez certaines femmes, pour des raisons inconnues (génétiques, environnementales...), la densité mammaire est très élevée. Ces seins « jeunes » comme les appellent les radiologues, très denses, sont corrélés à une augmentation indéniable du risque de cancer du sein. Cette grande densité rend plus difficile la détection radiologique de lésions. Bien souvent, outre la mammographie, le recours à l'échographie, voire à la ponction, est nécessaire. A la ménopause, chez toutes les femmes, la densité mammaire s'abaisse avec l'âge, la masse grasse augmentent et les éléments glandulaires diminuent, un constat sans doute en relation avec l'infléchissement brutal de l'incidence des cancers du sein à la ménopause.
Sous THS, la baisse de la densité mammaire est moindre, et aucun infléchissement du nombre de cancers du sein n'apparaît. « Mais ce surrisque, peu important, ne peut expliquer le doublement du nombre des cancers du sein constaté depuis vingt ans », précise le Pr J.-C. Collau. Un phénomène analogue est retrouvé pour le cancer de la prostate et, là, le THS n'est pas en cause.

Un facteur de surrisque ?

Cette légère augmentation de la densité mammaire chez la femme sous THS peut-elle être corrélée à un facteur de surrisque de cancer du sein ? Nul ne peut le dire avec certitude. Seules des études rigoureuses peuvent le prouver. « Mais il n'en demeure pas moins que, si on a un choix entre deux produits dans le traitement de la ménopause, il vaut mieux choisir celui qui a la moindre incidence sur la densité mammaire, ne serait-ce que pour mieux dépister le cancer », souligne le Pr Lopes (Nantes).
Le choix de tibolone (Livial) peut être une alternative aux THS classiques. Dans l'étude MWS, il faut noter que le risque de cancer du sein était plus faible chez les femmes traitées par estrogènes seuls ou par tibolone. Prescrit en première intention depuis plus de quinze ans dans le monde, de vastes essais cliniques ont mis en évidence son efficacité dans la correction des troubles vasomoteurs, génito-urinaires, psychiques, de la qualité de vie. L'impact de la tibolone sur la densité mammaire se traduit par une incidence de mastodynie faible par rapport au THS classique et une densité radiologique moindre.
Pour confirmer toutes les données, un vaste programme d'études cliniques impliquant au total plus de 10 000 femmes a été mis en place (étude Lift, sur l'incidence des fractures, Opal, sur la prévention de l'ostéoporose et de l'athérosclérose, étude Thebes, sur le sein et l'endomètre, étude Liberate). Cette dernière étude internationale multicentrique randomisée versus placebo, commencée en 2002, a pour dessein d'évaluer l'efficacité et la sécurité d'emploi de Livial en cas d'antécédent de cancer du sein et de symptômes climatériques. Dix centres français y participent. Mille six cents patientes sont déjà enrôlées et 1 000 autres prochainement. Les résultats sont attendus à la fin de 2006.

Symposium Organon dans le cadre du 11e Congrès mondial de gynécologie-endocrinologie, Florence.

> Dr MARTINE DURON-ALIROL