Le traitement actuel des thromboses veineuses profondes (TVP) non compliquées d'embolie pulmonaire (EP) repose sur les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) avec relais précoce par les AVK. Ce traitement autorise, sous certaines conditions, une prise en charge à domicile. La « facilité » du traitement d'une TVP en ambulatoire ne signifie pas banalisation du traitement.
En cas de suspicion de TVP, il est impératif de confirmer le diagnostic par une méthode objective telle que l'écho-Doppler, qui va permettre la distinction entre TVP distales et/ou proximales ; ces dernières exposant davantage au risque d'EP. Selon le Pr F. Becker (Besançon), parmi les thromboses discales, les plus fréquentes sont des thromboses segmentaires courtes (≤ 2 cm de long et < 8 mm de diamètre) et des thromboses musculaires pour lesquelles le rapport bénéfice/risque du traitement héparinique reste à évaluer/ Enfin, un taux de D-dimère par une technique cliniquement valide permet chez le malade en ambulatoire de recenser le diagnostique de thrombose veineuse récente. Le patient est informé du diagnostic et du traitement envisagé. Le médecin doit rechercher les critères qui n'autorisent pas la réalisation du traitement en ambulatoire et imposent une hospitalisation. Sont exclus d'emblée les patients à risque hémorragique élevé et dont la surveillance médicale doit être très attentive. Le patient est ensuite informé des signes évocateurs d'une EP ou d'une hémorragie, de l'importance du traitement anticoagulant et de ses modalités, ainsi que du traitement par contention élastique adaptée. Le médecin lui fournit un carnet de surveillance du traitement anticoagulant. (Il l'informe de l'existence de relais comprenant des numéros de téléphones utiles équipe médicale et paramédicale, centre hospitalier le plus proche, laboratoire d'analyses médicales). Il doit également s'assurer que le patient a bien compris les recommandations qui y figurent. Une bonne compliance du patient est indispensable à la réussite du traitement.
La place de la contention élastique
De nombreuses HBPM sont actuellement disponibles pour le traitement curatif de la TVP, à doses fixes, adaptées au poids corporel, à raison de 1 ou 2 injections par jour. La surveillance des plaquettes est impérative avant traitement, puis deux fois par semaine. En revanche, la mesure d'une activité anti-Xa est réservée à des cas particuliers. Un traitement prolongé de trois à six mois est suffisant dans la majorité des cas, en particulier dans les thromboses postopératoires ou non idiopathiques. Enfin, la contention élastique graduée fait partie intégrante du traitement. Elle doit être prescrite d'emblée, adaptée à l'étendue de la TVP et à l'état du patient.
Si une récidive survient malgré un traitement anticoagulant bien suivi, confirmé par des examens biologiques adaptés, une hospitalisation est alors nécessaire pour mettre le patient sous héparine à la seringue électrique, avec surveillance de la coagulation. Il ne faut jamais négliger les explorations complémentaires à la recherche d'une cause sous-jacente. Le bilan recherche des affections prédisposant aux accidents thromboemboliques ou évoquant l'existence d'un état d'hypercoagulabilité, des thrombophilies acquises ou constitutionnelles comprenant les déficits en inhibiteurs de la coagulation (AT III, protéine C, protéine S, mutations du facteur V Leiden et du gène de la prothrombine) ; voire une néoplasie occulte révélée par une TVP. Il convient de rappeler les recommandations de la 6e conférence de consensus d'experts nord-américains, publiées dans Chest en janvier 2001, qui démontrent l'intérêt des HBPM dans le traitement à domicile ainsi que les principaux éléments indispensables permettant de l'envisager : patient stable en bon état général, absence d'insuffisance rénale, possibilité d'injection à domicile par une infirmière ou le malade lui-même, et capacité du malade à gérer son traitement sous la conduite du médecin.
D'après un entretien avec le Pr M. M. Samama (Hôtel-Dieu, Paris).
Etude Rembrandt
Parallèlement a été présentée l'étude pilote Rembrandt qui a permis de déterminer la dose quotidienne en une seule injection sous-cutanée de pentasaccharide 7,5 mg dans le traitement des TVP à l'hôpital. A l'inverse des HBPM, cette nouvelle molécule a l'avantage de ne pas être d'origine animale. Le pentasaccharide se fixe à l'AT III pour multiplier par 300 son activité anti-Xa.
Critères n'autorisant pas un traitement ambulatoire par HBPM
Suspicion clinique d'embolie pulmonaire
≥ 2 accidents thromboemboliques veineux antérieurs
Présence d'une insuffisance rénale (clairance de la créatinine ≤ 30 ml/mn)
Grossesse (hospitalisation à l'initiation du traitement)
Syndrome hémorragique en cours
Thrombophilie héréditaire connue
Ulcère gastrique en évolution
Maladie hémorragique familiale
Pathologies associées susceptibles de saigner
Contre-indication aux HBPM
Suspicion de non-compliance
Absence d'entourage familial ou de relais médical ou paramédical de qualité
Refus du malade d'être traité à domicile
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature