JOURNEES JACQUES-JAILLARD 2001 LILLE

Thrombose veineuse profonde à domicile et en avion : comment prévenir et traiter

Publié le 06/09/2001

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Pour le Pr Levesque, les critères à respecter pour traiter une TVP à domicile sont multiples.
Il faut au préalable que le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) ait été confirmé par écho-Doppler. L'adhésion et la collaboration du patient et de sa famille (contexte clinique, antécédents, motivation, etc.) sont bien sûr indispensables.
En revanche, le caractère proximal ou non de la TVP n'intervient pas, bien que le risque embolique soit plus important lorsqu'elle est proximale.
Il faut vérifier l'absence d'argument clinique en faveur d'une embolie pulmonaire (dyspnée, angoisse, tachycardie, point de côté, etc.).
Il faut que la fonction rénale soit normale du fait de l'élimination rénale des HBPM ; la réduction néphronique majore considérablement le risque hémorragique (les HBPM à dose curative sont contre-indiquées en cas de clairance inférieure à 30 ml/mn et déconseillées si la clairance est entre 30 et 60 ml/mn). Chez le sujet âgé dont la fonction rénale est souvent altérée, il est nécessaire d'assurer une surveillance accrue.
Le relais par antivitamine K (AVK) peut être débuté dès le premier ou le deuxième jour, amenant ainsi la durée du traitement par HBPM de 4 à 7 jours (le traitement HBPM en 2 injections par jour peut permettre de surveiller le patient de manière plus rapprochée s'il existe un contexte anxieux ou s'il s'agit d'un sujet âgé ou à risque hémorragique).
La surveillance des plaquettes 2 fois/semaine est indispensable en cas de traitement plus prolongé ; en cas d'événement thrombotique veineux au cours de la grossesse, le taux de plaquettes doit être suivi par prudence une fois par semaine.
En ce qui concerne les modalités de prévention primaire de la TVP à domicile par HBPM, le travail réalisé par Bergman (Ann Med Interne 2000 ;151 :207-14), sur une population de patients hospitalisés en médecine pour une pathologie aiguë, constitue une aide décisionnelle ; il tient compte des risques liés à l'affection médicale évolutive et des risques liés au malade, qui peuvent être mineurs ou majeurs (voir tableau ci-contre).

(1)Kopman,N Engl J Med 1996; 334:682-687
D'après un atelier organisé avec les Drs Brigitte Jude (CHRU Lille),
Hervé Levesque (CHRU Rouen),
Ulrique Michon-Pasturel (CHRU Lille),
François Puisieux (CHRU Lille) et le Pr Eric Hachulla (CHRU Lille),
en partenariat avec les Laboratoires Pharmacia Upjohn.

Risques liés à l'affection médicale évolutive
Facteurs mineurs
o Insuffisance cardiaque décompensée
o Insuffisance respiratoire sévère
o Cancer évolutif (thorax, abdomen, pelvis)
o Syndrome néphrotique
o Maladie inflammatoire intestinale
o Maladie systémique inflammatoire
o Syndrome myéloprolifératif évolutif
o Déshydratation sévère
o Oblitération artérielle aiguë récente
o Ischémie critique des membres inférieurs
Facteurs majeurs
o Paralysie totale récente d'un ou de deux membres inférieurs
o Postinfarctus du myocarde récent

Risques liés au malade
Facteurs mineurs
o Age > 60 ans
o Obésité
o Insuffisance veineuse, varices
o Alitement
o Grossesse
o Post-partum (1 mois)
o strogénothérapie à forte dose
o Anticoagulant circulant
o Anticorps anticardiolipine
Facteurs majeurs
o Antécédents thromboemboliques documentés
o Thrombophilie (déficit AT III, PC, PS, résistance PC activée)
Traitement préventif proposé si : 1 facteur majeur quel qu'il soit ou 1 facteur mineur lié à la maladie + 1 facteur mineur lié au malade

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Prévention des TVP en avion : conseils aux voyageurs

Pour réduire les risques de survenue d'une TVP lors d'un voyage prolongé en avion, un certain nombre de mesures sont dorénavant conseillées :
o Choisir un siège près de l'allée centrale pour permettre une déambulation plus facile
o Se lever et déambuler pendant cinq minutes toutes les 60 à 90 min, se mettre sur la pointe des pieds et sur les talons de manière répétée
o Porter des chaussettes de contention de classe 1 (bas ou collants en cas de varices sus-poplité)
o Favoriser le retour veineux par des mouvements de contraction musculaire : flexion-extension des pieds, extension de la jambe en contractant le quadriceps ou à défaut mettre le pied sous le siège placé devant soi et tenter d'étendre les genoux ; soulèvement et mobilisation du bassin à l'aide de l'appui des mains sur le siège
oBoire de manière répétée pour éviter toute déshydratation (1 litre d'eau pour cinq à six heures de vol)
o Eviter les boissons alcoolisées (le sommeil induit majore l'immobilité)
o Eviter de croiser les jambes pendant le voyage
o Prendre 10 mg d'aspirine la veille et le jour même du départ
o HBPM 1 injection sous-cutanée une heure avant le départ en cas d'antécédent thromboembolique ou de thrombophilie associée pour voyage prolongé supérieur à six heures (par exemple, Fragmine 5 000 U).

D'après Eric Hachulla et andré Thevenon (CHRU, Lille), le PEP Trial Collective Group. « Lancet » 2000 ; 355 :1295-302 ;
Ferriman A. « BMJ 2000 » ; 321 :1310 ; Emmerich J. Rev Med Interne 2001 ; 22 : 425-427.

Dr P. C.