En cas de suspicion de thrombose veineuse profonde (TVP), différentes stratégies diagnostiques efficaces existent, fondées sur l'imagerie par ultrasons, la mesure des D-dimères et l'évaluation de la probabilité de présenter la TVP en utilisant des critères cliniques.
La mesure des D-dimères reflète la fibrinolyse endogène et constitue un marqueur sensible, mais non spécifique de la TVP. Différentes études ont montré la haute valeur prédictive négative des D-dimères dans cette situation pathologique. Philip Wells et coll. (Ottawa) ont entrepris leur travail pour affiner les connaissances concernant ce paramètre chez des patients en ambulatoire avec une suspicion de TVP : quelle est sa sécurité et sa valeur ajoutée pour exclure un diagnostic de TVP lorsque son dosage est négatif ?
Chez 1 082 patients consécutifs, les médecins ont utilisé un modèle clinique (encadré) pour distinguer les patients qui ont une probabilité d'avoir une TVP des autres. Ils les ont ensuite assignés au hasard pour avoir soit une imagerie par écho-Doppler seule (groupe contrôle, n = 530), soit un dosage des D-dimères (groupe D-dimères, n = 566) suivi par une imagerie Doppler, à moins que les D-dimères ne soient négatifs ; le diagnostic était considéré dans ce cas comme peu probable et l'écho-Doppler n'était pas réalisé.
Stratégie fiable et sûre
Au terme de leur évaluation et de leur comparaison, les auteurs démontrent que, en cas de suspicion de TVP, on peut décider de la réalisation d'un écho-Doppler ou non en se fondant sur les résultats des D-dimères combinés à une évaluation clinique. Cette stratégie est aussi fiable et sûre que celle consistant à réaliser systématiquement chez tous les patients une imagerie écho-Doppler associée à l'évaluation clinique. La prévalence totale de la TVP ou de l'embolie pulmonaire est de 15,7 %. Parmi les patients chez qui le diagnostic a été écarté par une stratégie initiale, il y eut deux cas d'événements thromboemboliques confirmés dans le groupe D-dimères (0,4 %) et six dans le groupe contrôle (1,4 %) pendant les trois mois de suivi.
Les résultats montrent aussi que l'utilisation du dosage des D-dimères a entraîné une réduction significative des écho-Dopplers, d'une moyenne de 1,34 examen par patient dans le groupe contrôle à 0,78 dans le groupe D-dimères. Ce qui fait dire aux auteurs : « L'ajout du dosage des D-dimères dans l'algorithme décisionnel rend le diagnostic plus facile et plus économique. »
L'utilisation des D-dimères réduit également la nécessité de répéter les examens par écho-Doppler chez les patients chez qui la TVP est probable. Les D-dimères permettent aussi fréquemment de poser un diagnostic le jour même où les patients se présentent à la consultation.
L'étude présente une limite, expliquent les auteurs : elle porte sur des patients vus en consultation. Mais, poursuivent-ils, « étant donné les résultats d'études précédentes, notre approche est probablement tout aussi valable chez les hospitalisés ».
« New England Journal of Medicine », vol. 349, n° 13, 25 septembre 2003, pp. 1227-1235.
Modèle clinique de prédiction de probabilité de TVP
Un score de deux ou plus, en se fondant sur les caractères cliniques énoncés ci-après, fait considérer la TVP comme probable (chaque caractère est coté à un point) ; un score de moins de deux fait considérer le diagnostic comme improbable.
Les caractères cliniques sont :
- un cancer (les patients ayant eu un traitement pendant les six mois précédents ou ayant un traitement palliatif) ;
- une paralysie, des parésies ou une immobilisation sous plâtre des extrémités inférieures ;
- un alitement récent pendant trois jours ou davantage, ou bien un acte chirurgical majeur sous AG ou ALR pendant les 12 mois précédents ;
- une sensibilité à la palpation du réseau veineux profond du membre inférieur ;
- un gonflement du membre inférieur en entier ;
- un gonflement du mollet avec une différence d'au moins 3 cm avec le périmètre du mollet asymptomatique (mesure prise à 10 cm au-dessus de la tubérosité tibiale) ;
- un oedème qui prend le godet présent sur la jambe symptomatique ;
- un réseau veineux collatéral superficiel (en dehors d'une varicose) ;
- un antécédent de TVP documentée.
Ensuite, la présence d'un diagnostic différentiel ayant au minimum une probabilité égale à la TVP est cotée à - 2.
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