Hépatite aiguë
1) Le diagnostic d'hépatite aiguëB repose sur la présence dans le sérum de l'anticorps anti-HBc de type IgM.
1.1) Il s'agit d'anticorps (Ac) dirigés contre le core (nucléocapside) du virus B (VHB).
1.2) La présence de l'IgM anti-HBc est indispensable au diagnostic d'hépatite aiguë, mais pas absolument pathognomonique, car elle peut aussi se voir parfois à des taux faibles au cours de l'hépatite chronique B.
1.3) Au cours de l'hépatite fulminante B, il peut arriver que l'Ag HBs (antigène de surface du VHB) ne soit pas détectable et que l'ADN viral B ne soit détectable que par PCR : le diagnostic repose alors sur la présence de l'IgM anti-HBc.
Hépatite chronique B
2) L'hépatite chroniqueB se définit par la présence de l'AgHBs dans le sérum pendant plus de six mois.
2.1) En cas d'hépatite chronique, l'IgM anti-HBc est habituellement absent, ce qui permet d'éliminer une hépatite aiguë B (au cours de l'hépatite chronique, ce sont des Ac anti-HBc de type IgG qui sont associés à l'Ag HBs).
2.2) L'Ag HBe (Ag associé à une réplication virale très active) est présent au début de l'histoire naturelle de l'hépatite chronique B, mais il peut disparaître ultérieurement, sans que cela soit automatiquement synonyme d'une évolution favorable. Ainsi, en France, un peu moins de la moitié des hépatites chroniques sont dues à un VHB mutant, devenu incapable d'exprimer l'Ag HBe (généralement un mutant, dit précore). Il existe donc deux types d'hépatite chronique B : avec ou sans présence de l'Ag HBe.
Ag HBe(+)
3) Hépatite chronique BAgHBe(+) (dite à virus sauvage).
Elle présente les caractéristiques suivantes.
3.1) L'activation du système immunitaire fait qu'il y a une destruction des hépatocytes infectés et que la charge virale est plus faible qu'au stade de tolérance immunitaire ( cf. article précédent).
3.2) Les transaminases sont augmentées.
3.3) Cette hépatite peut aboutir spontanément, ou sous l'effet d'un traitement antiviral, à :
a) une baisse de l'ADN viral,
b) une séroconversion HBe (disparition de l'Ag HBe, puis apparition de l'Ac HBe). Cette séroconversion HBe qui ne signe cependant pas ipso facto la guérison.
Ag HBe(–)
4) Hépatite chronique BAg HBe(-) (dite à virus mutant).
4.1) Elle a les caractéristiques suivantes.
4.1.1) L'Ag HBs est présent.
4.1.2) L'Ag HBe est absent.
4.1.3) L'Ac anti-HBe est présent.
4.1.4) L'ADN viral B est moins élevé que lors de la phase d'immunotolérance et qu'au cours de l'hépatite chronique Ag HBe(+) (il n'est souvent détectable que par des techniques sensibles, comme la PCR en temps réel).
4.2) L'hépatite chronique Ag HBe(-) peut présenter un des trois profils évolutifs suivants :
4.2.1) forme typique, de diagnostic facile, car les transaminases (Alat) sont élevées en permanence et l'ADN viral B est détectable avec les techniques de dosage classique (hybridation moléculaire) ;
4.2.2) forme proche de la précédente, mais où il y a de fortes fluctuations de la réplication virale et des Alat, qui restent cependant au-dessus de la normale ;
4.2.3) la dernière forme est la plus trompeuse, car il peut y avoir des épisodes de normalisation spontanée des Alat, qui peuvent faire croire qu'on est en présence d'un portage inactif de l'Ag HBs (l'Ag HBe est négatif, les Alat sont normales et l'ADN n'est pas détectable avec les méthodes peu sensibles). De plus, la virémie B est également fluctuante. Il faut donc répéter les dosages d'Alat et d'ADN viral B pour ne pas passer à côté de ce diagnostic important, d'autant que, dans cette situation, la fibrose est souvent assez évoluée.
Coïnfection
5) Devant une infection viraleB, il faut toujours rechercher une coïnfection virale et proposer un dépistage dans l'entourage.
5.1) Les infections éventuellement associées au VHB sont les suivantes.
5.1.1) Coïnfection virale Delta, mais aussi C et VIH (sérologies).
5.1.2) Autres maladies sexuellement transmissibles, selon le contexte…
5.2) Il est souvent nécessaire de proposer un dépistage dans l'entourage et, en particulier, chez les partenaires sexuels.
Réponse
L'assertion 2.2) est inexacte. En effet, on voit de plus en plus d'hépatites chroniques en rapport avec un VHB mutant, devenu incapable d'exprimer l'Ag HBe, et, même en France, ces hépatites ne représentent pas moins de la moitié des cas, mais plutôt au moins les deux tiers des cas.
Références
C. Eugène, L. Costentin, S. Beaulieu. Les hépatites virales. 2e édition. Masson, 2004.
C. Trépo, P. Merle, F. Zoulim. Hépatites virales B et C. John Libbey Eurotext, 2006.
J. Hoofnagle et al. Management of hepatitis B : Summary of a clinical research workshop Gastroenterology 2007 ; 45 : 1056-75.
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