Epidémiologie, dépistage, histoire, indications

Testez vos connaissances sur l'hépatite C (1/2)

Publié le 01/03/2006

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Epidémiologie

A) Quelle est, en Occident, l'épidémiologie actuelle ?
a) En France, on peut retenir les chiffres suivants :
1) on détecte des anticorps contre le virus de l'hépatite C (VHC) chez environ 1 % des Français ;
2) environ un tiers des porteurs du VHC ne le sait pas, faute d'avoir été dépisté ;
3) le VHC est responsable de 70 % des hépatites chroniques et de 20 % des hépatites aiguës ;
4) le VHC est une cause majeure de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire (CHC).
b) Le VHC représente la première cause de transplantation hépatique en Europe.

Dépistage

B) Qui et comment dépister ?
a) Il convient de dépister les sujets à risque. Il s'agit des suivants :
1) les sujets à risque « classique » : transfusion (surtout avant 1992) et toxicomanie (par voie veineuse et nasale) ;
2) mais il faut aussi penser au dépistage dans les circonstances suivantes : hospitalisations répétées, chirurgie, examens invasifs, tatouages, piercing, acupuncture...
b) Les circonstances pour lesquelles un dépistage est recommandé sont indiquées dans l'encadré 2.
c) Le dépistage repose sur la sérologie virale C (remboursée) et pas sur le dosage des transaminases (qui peuvent être normales de façon épisodique ou prolongée).

Histoire naturelle

C) Histoire naturelle : ce qu'il faut savoir
a) L'histoire naturelle de l'hépatite C est schématisée sur la figure 1.
b) Un certain nombre de facteurs susceptibles d'augmenter la vitesse de progression de la fibrose doivent être connus. Ce sont les suivants :
1) sexe masculin ;
2) contamination après l'âge de 40 ans ;
3) consommation d'alcool ;
4) génotype et charge virale ;
5) stéatose et insulino-résistance ;
6) immunodépression (dont l'infection par le VIH).

Indications

D) A qui doit-on proposer un traitement ?
a) La décision de traiter ou non repose sur l'évaluation, pour un malade donné, des avantages et des inconvénients que l'on peut attendre du traitement antiviral classique (interféron pégylé et ribavirine).
b) Les facteurs à prendre en compte sont donc de différents ordres. Il s'agit notamment du terrain, du degré de l'atteinte hépatique et des facteurs viraux (génotype et virémie) :
1) Terrain
Ainsi, on n'envisagera pas de traitement antiviral chez une personne âgée présentant une contre-indication d'ordre cardiaque ou rénale.
2) Etat hépatique
La nécessité de traiter est d'autant plus importante que le stade de fibrose est plus élevé et que la maladie est plus active :
-> en cas de fibrose nulle ou minime (F1 dans la classification Metavir), il est licite de se contenter d'une surveillance ;
-> en revanche, en cas de fibrose extensive (F3) ou de cirrhose (F4), il faut traiter, surtout s'il existe une activité histologique ou biologique (augmentation franche des transaminases) ;
-> concernant l'évaluation de la fibrose, il faut souligner un certain nombre de données :
- la distinction entre les deux types « extrêmes » d'atteinte hépatique (FO, F1 versus F3, F4) est effectuée de façon assez fiable, sans le recours à la ponction-biopsie hépatique (PBH), grâce à l'usage de marqueurs indirects de fibrose (dosages sanguins) ;
- le mieux évalué et le plus courant des tests indirects de fibrose est le Fibrotest (encadré 1). Il faut cependant savoir que : ce test n'est pas remboursé ; il peut être « faussé » dans certaines circonstances (hémolyse, maladie de Gilbert qui augmentent la bilirubine, syndrome inflammatoire [qui augmente l'haptoglobine]) ; il n'est pas absolument fiable (tout comme les autres tests indirects [ou d'ailleurs la PBH elle-même]) pour faire la part entre F1 (fibrose minime, ne nécessitant pas de traitement) et F2 (fibrose modérée, justifiant un traitement).
3) Génotype et virémie
Certains génotypes (2 et 3) sont faciles à éradiquer.
-> Ainsi, pourquoi ne pas traiter un patient, sans biopsie préalable, s'il désire être débarrassé du VHC, alors qu'il est porteur d'un génotype 2 ou 3. En effet, on obtient avec ces génotypes « favorables » 80 à 90 % d'éradication virale définitive avec un traitement de « seulement » vingt-quatre semaines.
-> Des études récentes ont même montré que, dans certains cas particulièrement favorables (génotypes 2 ou 3, virémie de départ faible et négativation très rapide de la PCR qualitative [à quatre semaines]), des traitements de seulement douze à quatorze semaines permettaient d'obtenir des taux d'éradication virale prolongée semblables à ceux obtenus avec vingt-quatre semaines de traitement (durée classique pour les génotypes 2 et 3).
-> De plus, il a été récemment montré que lorsque le génotype 1 (réputé « difficile ») est associé à une virémie de départ faible et que la disparition du VHC est rapide (4e semaine) un traitement de seulement vingt-quatre semaines peut entraîner un taux d'éradication virale prolongée (guérison de l'infection) semblable à ce que l'on peut obtenir avec la durée de quarante-huit semaines (classique pour le génotype 1).

Réponse

L'assertion C) b) 4) est erronée. En effet, le génotype et la charge virale ne sont habituellement pas retenus comme des facteurs influençant l'histoire naturelle d'une hépatite chronique C. En revanche, on sait que le génotype 1 (et à un moindre degré le génotype 4) répond moins bien (environ 50 % d'éradication virale prolongée) au traitement que les génotypes 2 et 3 (80 à 90 % d'éradication virale prolongée). On sait aussi que, chez les patients porteurs d'un génotype 1, les chances d'une éradication virale prolongée sont meilleures si la virémie de départ est faible.

Qui dépister

Souvent fait:

– produits sanguins < 1992 ;

– usage de drogue I. V. ;

– percutané sans usage unique ni précautions ;

– VIH + ;

– hémodialysé.

A faire plus souvent:

– partenaire sexuel ;

– enfant né de mère VHC + ;

– entourage familial ;

– pays endémie (originaire de..., soins dans...) ;