REFERENCE
A) Embolisation du trajet de ponction
A1) Les indications et les contre-indications de la PBH transpariétale classique ont été vues dans l'article précédent.
A2) En cas de troubles de la coagulation, les alternatives possibles sont :
a) la PBH par voie transveineuse ;
b) l'embolisation du trajet de ponction (technique très spécialisée, peu utilisée, qui consiste à injecter une colle biologique sur le trajet de la ponction en retirant l'aiguille).
A3) Les avantages de l'embolisation du trajet de ponction par rapport à la biopsie sont transveineuse sont :
a) plus grande simplicité ;
b) qualité du fragment biopsique.
A4) Les inconvénients par rapport à la biopsie transveineuse sont :
a) un taux de complications graves (essentiellement hémorragiques) plus élevé (entre 3 et 8 %) ;
b) un risque accru en cas de troubles graves de l'hémostase et d'opérateur peu expérimenté.
B) PBH par voie transveineuse
B1) Technique. La PBH par voie transveineuse s'effectue avec une aiguille d'environ 45 cm de long introduite dans une veine jugulaire interne que l'on guide dans une veine hépatique droite.
B2) Ses avantages par rapport à l'embolisation du trajet de ponction sont :
a) possibilité de prendre des pressions (recherche d'une hypertension portale) ;
b) risque hémorragique moindre.
B3) Quelles sont les indications de la voie transveineuse ?
Elles sont données dans l'encadré.
B4) Quelles sont les contre-indications de la voie transveineuse ?
Elles sont notées dans l'encadré.
B5)Quelles sont les complications de la voie transveineuse ?
a) Les complications majeures sont rares. Il peut s'agir de :
- perforation de la capsule sur un foie atrophique. Le risque est de l'ordre de moins de 1 % à un peu plus de 3 %. Sa constatation peut faire envisager une embolisation par voie artérielle ;
- pneumothorax (plus rare).
b) La mortalité associée à la ponction transveineuse varie de 0 à 0,5 %. Elle est surtout due à un hémopéritoine, lors de la perforation d'un foie atrophique.
C) PBH des lésions focales guidée par imagerie
C1) Quelles indications ?
a) Malgré les projets de l'imagerie, il reste encore souvent nécessaire d'avoir une preuve histologique, notamment avant d'entreprendre un traitement anticancéreux.
b) Dans d'autres circonstances, le résultat de la PBH guidée par l'imagerie permettra d'éviter ou, au contraire, de confirmer la nécessité d'une intervention chirurgicale.
c) Lorsque le diagnostic d'hémangiome ou d'hyperplasie nodulaire focale est fortement suggéré par l'ensemble des données cliniques, biologiques et d'imagerie (échographie, scanner et si besoin IRM), il n'y a pas d'indication à la PBH.
d) En cas de cirrhose et de nodule de plus de 2 cm, les techniques d'imagerie (scanner et/ou IRM montrant une lésion hypervascularisée au temps artériel) et, éventuellement, un marqueur tumoral positif (alpha ftoprotéine > 40 ng/ml), permettent habituellement de se passer de la biopsie.
C2) Quels sont les risques de la ponction guidée des lésions focales ?
a) Il est probable que le contrôle échographique systématique diminue le risque des complications connues de la PBH sans repérage ( cf. article précédent).
b) Les risques plus spécifiques de la ponction d'une tumeur hépatique sont de trois ordres :
- hémorragie ;
- risque carcinologique ;
- faux négatif.
C3) Risque hémorragique
a) Il va de 0 à 2,5 %.
b) Sa gravité est variable ; c'est la première cause de mortalité de cette procédure.
c) Il a été rapporté un risque hémorragique fatal de 0,4 %.
d) Plus que sa nature, la localisation sous-capsulaire de la lésion (sans interposition de parenchyme sain) semble devoir être retenue comme facteur de risque hémorragique (et sans doute aussi de risque carcinologique).
C4) Risque carcinologique.
a) Selon les séries, le risque d'essaimage tumoral sur le trajet de ponction va de 0 à 2, voire 5 %.
b) Différents facteurs de risque d'essaimage ont été évoqués, notamment la localisations sous-capsulaire de la tumeur.
c) L'impact pratique sur le pronostic est difficilement évaluable.
C5) Risque de faux négatif
a) Le taux de faux négatifs, notamment en cas de carcinome hépatocellulaire (CHC), est assez variable d'une série à l'autre : la sensibilité de la méthode va de plus de 60 % à plus de 90 %.
b) La sensibilité diminue souvent pour les tumeurs de moins de 2 cm.
c) Certains recommandent la réalisation d'une deuxième ponction, si la première est négative.
Réponse
L'assertion C1) d) contient une inexactitude. En effet, en cas de nodule sur cirrhose, on admet qu'un taux d'alpha ftoprotéine (AFP) > 400 ng/ml est quasi pathognomonique de la présence d'un CHC (carcinome hépatocellulaire) et non pas un taux > 40 ng/ml. Cependant, des taux élevés d'AFP, surtout s'ils vont en croissant, doivent bien sûr éveiller les soupçons.
Référence : Recommandations pour la pratique clinique pour la réalisation de la ponction biopsie hépatique (sous l'égide de l'Association française pour l'étude du foie et de la Société nationale française de gastro-entérologie). www.snfge.asso.fr
PBH transveineuse : indications
- Certains troubles de l'hémostase.
- Ascite abondante.
- Suspicion de foie cardiaque ou vasculaire.
- Traitement anticoagulant ou antiagrégant qu'il est impossible d'arrêter.
- Hémodialyse, insuffisance rénale chronique.
- Suspicion d'amylose.
Cette voie est également utile si l'on a besoin de chercher une hypertension portale ou d'en apprécier le degré.
Les contre-indications à la ponction biopsie hépatique en général
1) Troubles de la coagulation.
2) Obstacle sur voie biliaire, angiocholite.
3) Ascite.
4) Kyste hydatique.
5) Amylose.
6) Foie vasculaire.
7) Insuffisance rénale, dialyse.
8) Absence de coopération du patient.
9) Impossibilité de disposer d'une transfusion sanguine.
10) Emphysème.
11) Maladie de Rendu-Osler.
Les contre-indications les plus fréquentes sont indiquées en gras.
Contre-indications à la voie transveineuse
1) Angiocholite.
2) Kyste hydatique.
3) Déficits constitutionnels de l'hémostase (non corrigés).
4) Absence de coopération du malade.
5) Foie atrophique et ascite abondante*.
* Contre-indication relative.
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