PRATIQUE
1) NASH est un acronyme tiré du terme anglo-saxon « Non Alcoholic SteatoHepatitis » (stéato-hépatite non alcoolique). Ce terme est souvent utilisé, par commodité (c'est court !), par les hépatologues français...
2) La NASH se définit par un critère positif et deux critères négatifs.
a) Le critère positif est l'existence de lésions « pseudo-alcooliques du foie ». Il s'agit des lésions suivantes :
i) stéatose,
ii) hépatite,
iii) éventuellement fibrose, voire cirrhose.
b) Les deux critères négatifs sont les suivants :
i) absence d'alcoolisme,
ii) absence d'une autre cause possible de maladie du foie (virale, génétique, immunologique...).
On peut les classer sous les cinq rubriques suivantes, en sachant que la première est, de très loin, la plus fréquente.
1) Maladies dysmétaboliques, que l'on peut regrouper sous la notion d'insulinorésistance (surpoids, diabète, hypertriglycéridémie).
2) Etiologies digestives (interventions de dérivation digestive pour cure d'obésité : by-pass jéjuno-iléal, gastroplastie).
3) Médicaments (amiodarone, acide valproïque, tamoxifène).
4) Certains toxiques industriels.
5) Cryptogénétique (non exceptionnelle).
1) Quelle expression clinique ?
a) La NASH est le plus souvent asymptomatique, parfois accompagnée d'une asthénie ou d'une gêne de l'hypochondre droit.
b) Une hépatomégalie est rare.
2) En pratique, on peut être amené à envisager l'existence d'une NASH dans l'une des quatre circonstances suivantes :
a) découverte lors d'un bilan systématique d'une élévation des transaminases. Celle-ci :
i) est habituellement peu importante (< 4 N),
ii) prédomine sur l'ALAT (SGPT), contrairement à l'hépatite alcoolique,
iii) peut prédominer sur l'ASAT (SGOT) lorsque la maladie a atteint le stade de cirrhose ;
b) découverte lors d'un bilan systématique d'anomalies du bilan martial. Un syndrome de surcharge martiale avec hyperferritinémie et saturation normale de la transferrine a été récemment décrit au cours du syndrome dysmétabolique. En cas de NASH, on peut observer deux ordres d'anomalies :
i) soit une hyperferritinémie sans augmentation de la saturation de la transferrine (fréquente),
ii) soit une augmentation de la saturation de la transferrine (plus rare, mais devant faire rechercher une mutation du gène de l'hémochromatose) ;
c) découverte d'une cirrhose d'allure cryptogénétique. Dans cette situation, on retrouve une prévalence élevée d'obésité et de diabète ;
d) découverte d'un aspect de stéatose sur une échographie.
Le diagnostic de NASH résulte habituellement d'une double démarche :
a) élimination d'une autre cause de maladie du foie ;
b) réalisation d'une ponction biopsie du foie (PBF) ;
c) une fois la PBF faite, l'erreur serait de poser à tort le diagnostic d'affection alcoolique du foie.
1) La stéatose hépatique et même la NASH ont la réputation d'être des affections peu graves (qu'on a maintenant tendance à regrouper sous le terme d'hépatopathie stéatosique non alcoolique).
2) Le risque de la NASH repose sur la possibilité d'une fibrose associée de degré variable, et d'une éventuelle évolution vers la cirrhose (environ 15 % des cas).
1) Pour qu'une NASH se développe, il semble que, en plus de la stéatose, une seconde agression hépatique soit nécessaire, susceptible d'induire nécrose, inflammation et éventuellement fibrose.
2) Trois ordres de facteurs, éventuellement associés sont envisagés :
a) stress oxydatif. Une augmentation de la peroxydation lipidique a été observée. Comme lors de l'alcoolisme, une induction du cytochrome P450 2E1 pourrait contribuer à la production du stress oxydatif ;
b) cytokines. Une endotoxinémie, favorisée par un dysfonctionnement des macrophages, pourrait produire des cytokines pro-inflammatoires ;
c) insulinorésistance. L'hyperinsulinémie diminuerait l'oxydation mitochondriale des acides gras. Celle-ci pourrait être directement toxique ou favoriser la peroxydation lipidique.
1) C'est celui d'une cause éventuelle (cf. supra).
2) En pratique, on pourra avoir recours aux mesures suivantes :
a) mesures diététiques :
i) diminution (progressive) du surpoids,
ii) suppression de l'alcool ;
b) saignées en cas d'hépatosidérose ;
c) méthodes encore en cours d'évaluation :
i) antioxydants (vitamine E),
ii) ursodiol.
L'affirmation C) 1) b) est fausse. En effet, si au cours de la NASH les signes cliniques sont effectivement peu fréquents (en dehors de l'obésité), une hépatomégalie peut néanmoins s'observer dans environ trois quarts des cas.
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