Testez vos connaissances sur la lithiase biliaire (1re partie)

Publié le 31/08/2003

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REFERENCE

A) Prévalence et complications

A1) Il s'agit d'une affection très fréquente :
a) la prévalence dans les pays industrialisés est de l'ordre de 15 % ;
b) environ 3 millions de Français ont des calculs biliaires ;
c) entre 50 et 60 ans, la prévalence est d'environ 10 % chez l'homme et 20 % chez la femme.
A2) Les principales complications sont au nombre de trois :
a) cholécystite aiguë ;
b) pancréatite aiguë ;
d) angiocholite.
A3) Ces complications touchent environ 3-4 % des Français.

B) Quelques notions de physiopathologie

B1) C'est le plus souvent une maladie d'origine hépatique, caractérisée par une anomalie de la synthèse ou du transport des lipides biliaires (sursaturation en cholestérol).
B2) A propos du cholestérol :
a) il est très peu soluble dans l'eau ;
b) la quantité de cholestérol pouvant être solubilisée dépend des quantités d'acide biliaire et de phospholipides disponibles dans la bile.
B3) Le rôle de la vésicule ne doit cependant pas être négligé. Il existe en effet des facteurs vésiculaires favorisant la nucléation (apparition de cristaux de cholestérol à partir d'une bile sursaturée en cholestérol) et la croissance des calculs :
a) hypomotilité ;
b) inflammation et sécrétion de mucines (rôle des prostaglandines de la paroi vésiculaire).
B4) On oppose classiquement :
a) les calculs cholestéroliques (jaunâtres) ;
b) les calculs pigmentaires (bilirubinate de calcium).
B4) Les calculs pigmentaires :
a) peuvent compliquer une hémolyse ou être secondaires à une cirrhose ou à une stase biliaire ;
b) sont bruns (en cas d'infection biliaire) ou noirs (hyperhémolyse et cirrhose).

C) Lithiase vésiculaire : différents types

C1) Il y a trois types de calculs :
a) cholestéroliques ;
b) pigmentaires ;
c) mixtes (à prédominance de cholestérol).
C2) En occident, 80 % des calculs sont cholestéroliques ou mixtes.
C3) Calculs de cholestérol : quels facteurs de risque ?
a) Les principaux facteurs de risque sont indiqués en encadré.
b) Un régime riche en fibres diminue légèrement la saturation de la bile en cholestérol.
C4) Que penser de la « boue biliaire »...
a) Il s'agit d'un agrégat de cristaux de cholestérol ou, plus rarement, de granules de pigments biliaires.
b) La boue biliaire (ou « sludge ») vésiculaire peut être parfois observée chez un sujet normal à jeûn.
c) Les principales circonstances favorisantes sont les suivantes :
i) nutrition parentérale totale ;
ii) jeûne postopératoire ;
iii) grossesse.
d) Cette boue biliaire peut :
i) être asymptomatique ;
ii) entraîner : colique hépatique ou pancréatite aiguë ;
iii) régresser spontanément ou au contraire aboutir à la formation de calculs.

D) Quelle est l'histoire naturelle de la lithiase vésiculaire ?

D1) La lithiase vésiculaire est asymptomatique dans 80 % des cas.
D2) Le blocage d'un calcul dans le cystique peut entraîner :
a) colique hépatique ;
b) cholécystite aiguë ou chronique.
D3) Le blocage d'un calcul dans la voie biliaire principale (cholédoque) peut entraîner :
a) colique hépatique ;
b) ictère ;
c) angiocholite ;
d) pancréatite aiguë.
D4) Dans les quinze à vingt ans qui suivent la découverte d'une lithiase asymptomatique, la probabilité de survenue d'une douleur biliaire est d'environ 20 % et la probabilité de survenue d'une complication d'environ 5 %.

E) Comment faire le diagnostic des complications de la lithiase vésiculaire ?

E1) Les signes de cholécystite aiguë sont indiqués en encadré.
E2) Les caractéristiques du cancer de la vésicule sont indiqués en encadré.

F) Comment traiter une lithiase vésiculaire ?

F1) Il n'y a pas lieu de traiter une lithiase asymptomatique.
F2) Le traitement de référence est la cholécystectomie sous coelioscopie.
F3) Les indications sont résumées en l'encadré.

Réponse

L'assertion A1) b) comporte une inexactitude. En effet, en France, le nombre de sujets porteurs d'une lithiase biliaire n'est pas de 3 millions, mais d'environ 5 millions.

Pour en savoir plus : La lithiase biliaire en 2002. « Gastroenterol Clin Biol », 2002 ; 26 : 1013-1043.

Lithiase vésiculaire

FACTEURS DE RISQUE
 Ethniques :
Indiens d'Amérique du Nord, Chili, pays scandinaves.
 Familiaux :
(facteur génétique probable).
 Age :
la prévalence augmente avec l'âge ; prévalence maximale : de 60 à 70 ans.
 Sexe :
prévalence double chez la femme ; rôle favorisant des grossesses.
 Obésité :
au-dessus de 20 % du poids théorique : prévalence multipliée par 2 ; un régime amaigrissant peut aussi augmenter la synthèse et la sécrétion de cholestérol.
 Hyper-lipoprotéinémies :
types IIb et IV.
 Régime :
régime hypercalorique, régime riche en acides gras polyinsaturés.
 Médicaments
- Saturation cholestérol :
estrogènes (contraceptif ou traitement substitutif), clofibrate, ciclosporine.
- Stase vésiculaire :
médroxyprogestérone, octréotide.
 Maladies digestives
- Malabsorption des acides biliaires :
résection de l'iléon terminal, maladie de Crohn, court-circuit jéjuno-iléal (pour obésité).
- Autres associations :
diverticulose colique, hernie hiatale.
TRAITEMENT
 Asymptomatique :
pas de traitement.
 Indications thérapeutiques :
douleurs biliaires, cholécystite aiguë ou chronique, pancréatite aiguë.
 Méthodes
- Chirurgie :
- méthode de référence : coelioscopie (si possible) ;
- cholangiographie peropératoire :anatomie biliaire, absence calcul cholédoque, absence plaie voie biliaire.
- Traitement dissolvant (acide ursodésoxycholique per os : 10 mg/kg/j) :
- en cas de contre-indication chirurgicale ;
- sous réserve de certaines conditions : calculs non calcifiés, taille < 15 mm, vésicule fonctionnelle.

Cancer de la vésicule

 Epidémiologie :
- associé à une lithiase dans la majorité des cas ;
- favorisé par une cholécystite chronique ;
- prévalence : de 1/100 000 (homme) à 3/100 000 (femme)* ;
- après 60 ans.
 Histologie :
- adénocarcinome (75 %) ;
- rarement : épidermoïde, indifférencié, sarcome.
 Manifestations cliniques :
- souvent asymptomatique (examen histologique systématique d'une pièce de cholécystectomie) ;
- douleurs de l'hypocondre droit, altération de l'état général ;
- ictère ou masse de l'hypocondre droit.
 Echographie :
- image échogène faisant saillie dans la lumière vésiculaire, sans cône d'ombre ;
- simple épaississement plus ou moins irrégulier de la paroi vésiculaire.
 Pronostic :
- mauvais (en dehors des découvertes d'examen histologique sur pièce de cholécystectomie).
 Traitement :
- exérèse chirurgicale, si possible.
* L'incidence du calculo-cancer est trop faible pour justifier une cholécystectomie préventive.

Cholécystite aiguë : les signes

 Cliniques :
- douleur épigastrique, puis de l'hypocondre droit ;
- nausées et vomissements ;
- fièvre (38°-39°) ;
- défense de l'hypocondre droit.
 Biologiques :
- hyperleucocytose (+++).
 Imagerie (échographie) :
- épaississement de la paroi vésiculaire (> 5 mm)*.
* Autres causes d'épaississement de la paroi vésiculaire : ascite, hypoprotéinémie, hépatite virale aiguë, cancer de la vésicule, thrombose porte (cavernome péri-vésiculaire).