La stratégie d'utilisation des moyens

Testez vos connaissances sur la fibrose hépatique (4)

Publié le 07/04/2008

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1) L'objectif est de dépister la cirrhose

1.1) Les éléments suivants ont fait preuve d'une performance diagnostique non négligeable :

1.1.1) perception par un clinicien entraîné d'un foie à bord dur et tranchant ;

1.1.2) bloc bêta-gamma à l'électrophorèse des protéines (cirrhose alcoolique) ;

1.1.3) baisse du taux de prothrombine (TP) ;

1.1.4) baisse des plaquettes ;

1.1.5) rapport ASAT/ALAT > 1 ;

1.1.6) augmentation de l'acide hyaluronique ;

1.1.7) tests sanguins APRI et FIB-4.

1.2) Les méthodes suivantes ont fait la preuve d'une plus grande performance diagnostique que ceux cités ci-dessus :

1.2.1) Fibrotest et Fibromètre ;

1.2.2) Fibroscan.

1.3) Le diagnostic de cirrhose est très probable lorsque le score du Fibrotest dépasse 0,75 ou que le résultat du Fibroscan dépasse 13 à 15 kPa.

1.4) On pourra choisir en première intention :

1.4.1) le Fibroscan, si on connaît une cause d'erreur pour le Fibrotest telle une hémolyse ou une maladie de Gilbert ; le Fibrotest, en cas de probable difficulté technique avec le Fibroscan (obésité et en fait surtout existence d'une paroi thoracique épaisse).

1.5) Quelle que soit la méthode utilisée, il faut toujours vérifier la cohérence du résultat avec l'ensemble du tableau clinique (comme avec la PBH qui « passe à côté » de 20 % des cirrhoses, voire plus si le fragment est petit et la cirrhose macronodulaire).

1.6) Le syndrome métabolique et la stéatohépatite non alcoolique (NASH des Anglo-Saxons) sont devenus une cause de plus en plus fréquente de cirrhose (« cryptogénétique »), malheureusement le Fibroscan n'est pas utilisable dans ce contexte.

2) Faire ou non une biopsie hépatique

L'objectif est de faire ou non une biopsie hépatique avant d'envisager de traiter une hépatite virale.

2.1) Les marqueurs indirects de fibrose et notamment le Fibrotest et le Fibromètre sont très performants pour évaluer les stades extrêmes de fibrose au cours de l'hépatite C, il en est de même du Fibroscan.

2.2) Les performances pour le diagnostic de fibrose significative, c'est-à-dire relevant potentiellement d'un traitement (≥ F2 dans la classification METAVIR) des marqueurs sériques et du Fibroscan sont assez bonnes.

2.3) La combinaison des marqueurs sériques (notamment du Fibrotest et du Fibroscan) en première intention, pourrait permettre d'éviter une PBH dans plus de deux tiers des cas d'hépatite C. La PBH restant nécessaire en cas de résultats discordants des tests. Il est donc souhaité par de nombreux hépatologues que ces examens soient inscrits à la nomenclature.

2.4) D'après des études récentes, l'association Fibrotest + Fibroscan semble également utile dans les situations suivantes :

2.4.1) évaluation de la fibrose chez des patients atteints d'hépatite C et ayant des transaminases normales,

2.4.2) élimination d'une fibrose significative (F ≥ 2) chez des patients porteurs inactifs de l'Ag HBs.

2.5) Cependant, actuellement, seulement deux tests ont été validés par l'HAS (Haute Autorité de santé), le Fibrotest et le Fibroscan, et cela dans le cadre de l'hépatite C chez des malades sans comorbidité et n'ayant jamais été traités.

Réponses

L'assertion 1.6) est inexacte. En effet, si l'obésité est bien classiquement la principale cause d'échec du Fibroscan, c'est en fait plus l'épaisseur de la paroi thoracique, que l'index de masse corporelle, qui peut entraîner un échec de la méthode. Des travaux préliminaires ont montré l'intérêt du Fibroscan au cours de la NASH.

J.-C. Trinchet, Pourquoi et comment évaluer la fibrose hépatique en 2007. « Gastroenterol Clin Biol » 2007 ; 31 : 501-3.
L. Castera, Intérêt de l'élastométrie (Fibroscan) pour l'évaluation non invasive de la fibrose hépatique. « Gastroenterol Clin Biol » 2007 ; 31 : 524-30.

phanie

> Dr CLAUDE EUGENE CHI Poissy/Saint-Germain-en-Laye