1) Qu'est-ce que c'est ?
1.1) L'élastométrie impulsionnelle ultrasonore (Fibroscan) est une approche physique directe qui mesure le degré d'élasticité du foie à l'aide d'une sonde d'échographie modifiée.
1.2) L'appareil génère une « onde de choc », non douloureuse, au niveau de la paroi thoracique, en regard du foie (là où on ferait la ponction biopsie hépatique, c'est-à-dire en pleine matité).
1.3) La mesure de la vitesse de propagation de cette onde dans le foie à l'aide d'un transducteur ultrasonore permet de calculer l'élasticité du foie. Plus le foie est dur (plus il est fibreux) et plus l'onde se propage rapidement.
1.4) Le volume exploré commence à 2,5 cm de profondeur et correspond à un cylindre de 1 cm de diamètre sur 4 cm de long (c'est-à-dire à un volume 10 fois supérieur à celui du fragment obtenu par PBH).
1.5) Les résultats sont exprimés en kilopascals (kPa). Ils correspondent à la médiane de 10 mesures valides. Les valeurs vont de 2,5 à 75 kPa.
1.6) Pour que les résultats soient valables, il faut vérifier les deux données suivantes :
– le taux de réussite (nombre de mesures valides par rapport au nombre de mesures effectuées) doit être supérieur à 60 % ;
– l'interquartile range (IQR), qui apprécie la variabilité des mesures valides, doit être inférieur à 30 % de la médiane.
2) Quelles limites ?
2.1) La limite principale est l'impossibilité d'obtenir une mesure (environ 5 % des cas dans les études initiales).
2.2) Le facteur principal d'échec est l'obésité et, en fait, surtout l'épaisseur de la paroi thoracique.
2.3) L'existence d'une ascite ou d'espaces intercostaux étroits (enfant) peut aussi être une cause d'échec.
2.4) Une hépatite aiguë ou une réactivation d'hépatite chronique (ALAT > 10 N) pourrait majorer le score.
3) Hépatite C : quelles performances ?
3.1) Comme pour d'autres méthodes non invasives, des valeurs seuils permettant la meilleure performance diagnostique ont été définies pour chaque stade de fibrose selon la classification METAVIR : F ≥ 2 (fibrose cliniquement significative), F ≥ 3 (fibrose sévère), F = 4 (cirrhose), par l'analyse des courbes ROC (Receiver Operating Curve). La performance est définie par l'aire sous la courbe ROC (AUROC) : plus la valeur se rapproche de 1, meilleure est la performance. Les résultats obtenus sont comparables (voire meilleurs) à ceux des scores des marqueurs sériques de fibrose. Ils sont très bons pour la fibrose sévère (F ≥ 3) et la cirrhose (F = 4), avec des AUROC de l'ordre de 0,90 et plus de 0,95, respectivement. Les résultats sont également bons en cas de fibrose absente (F = 0) ou minime (F = 1), mais, comme pour les tests sanguins, il y a des chevauchements pour les malades classés F2 (pour F ≥ 2, l'AUROC est de l'ordre de 0,80).
4) Autres hépatopathies
4.1) L'élastométrie a été également évaluée par quelques études dans d'autres pathologies que l'hépatite C.
4.2) Elle paraît être également assez performante dans les affections suivantes :
– coïnfection VHC-VIH,
– hépatite chronique B,
– maladies cholestatiques chroniques (cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante),
– maladie alcoolique du foie,
– stéatopathies non alcooliques.
5) Dépistage de la cirrhose
5.1) Cet appareil paraît être intéressant pour le dépistage de la cirrhose en raison des caractéristiques suivantes.
5.1.1) La performance diagnostique est très élevée (AUROC de l'ordre de 0,95).
5.1.2) Une valeur > 14 kPa est très spécifique.
5.1.3) L'appareil est très simple d'emploi (expérience générale et personnelle).
5.2) Des études réalisées notamment au cours de l'hépatite C et chez des malades alcooliques ont confirmé les données ci-dessus.
5.3) Les seuils pour le diagnostic de cirrhose pourraient être légèrement différents selon l'étiologie de la cirrhose et plus élevés dans les maladies cholestatiques (> 17 kPa), et plus bas dans l'hépatite B (> 10 kPa).
Au total, bien qu'encore sujet à controverses, il apparaît que l'usage des marqueurs sériques et/ou du Fibroscan puisse éviter la biopsie hépatique dans un assez grand nombre de cas, en particulier dans la prise en charge des hépatites virales C. Ce sujet sera abordé dans un prochain article.
Réponse
L'assertion 1.4) est inexacte. En effet, si le volume exploré par le Fibroscan débute bien à 2,5 cm de profondeur et correspond à un cylindre de 1 cm de diamètre sur 4 cm de long, en revanche, le volume exploré n'est pas 10 fois supérieur à celui du fragment obtenu par la ponction biopsie hépatique (PBH), mais plutôt de l'ordre de 100 fois supérieur. Cette constatation peut contribuer à expliquer que la méthode soit efficace pour quantifier la fibrose, mais elle ne fournit pas, comme la PBH le ferait, de renseignements sur l'architecture hépatique, ni sur l'existence de lésions associées, comme la stéatose.
Références
L. Castera. Intérêt de l'élastométrie (Fibroscan) pour l'évaluation non invasive de la fibrose hépatique. « Gastroenterol Clin Biol » 2007 ; 31 : 524-30.
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