1) Marqueurs directs de fibrose
1.1) Ils sont peu employés en pratique, car de dosage délicat et non courant. On peut citer les suivants :
– procollagène de type III (PIIIP) ;
– métalloprotéinases (MMP) ;
– inhibiteurs de métalloprotéinases.
1.2) Le plus utilisé des marqueurs directs est le dosage de l'acide hyaluronique. Ce dosage entre d'ailleurs dans la constitution de plusieurs scores « composites », dont le FibroMètre, décrit ci-dessous.
2) Marqueurs indirects de fibrose et scores de fibrose
2.1) Certains marqueurs indirects sont utilisés depuis fort longtemps, comme le taux de prothrombine (TP) et les plaquettes (une thrombopénie peut traduire un hypersplénisme en rapport avec une hypertension portale et/ou un déficit en thrombopoïétine en rapport avec l'atteinte hépatique).
2.2) Les données biologiques requises sont plus ou moins simples. Il existe une demi-douzaine de scores composites, mais nous n'envisagerons ici que les plus utilisés en France.
2.3) Certains scores sont gratuits (comme le score APRI et le FIB-4, décrits ci-dessous), d'autres sont payants et actuellement non remboursés (comme le FibroTest et le FibroMètre décrits ci-dessous).
3) Scores APRI ET FIB-4
3.1) Score APRI. Ce score (ASAT PLATELET RATIO INDEX) se calcule à l'aide des transaminases (aspartate aminotransférases [ASAT]) indiquées en nombre de fois la limite supérieure de la normale (N) et des plaquettes. La formule du score est la suivante :
ASAT (x N) x 100/plaquettes (10 puissance 9/l).
On peut indiquer à titre d'exemple que si le score est ≤ 1, il y a 98 % de chance de ne pas avoir de cirrhose. Si le score est ≤ 0,5, il y a 85 % de chance de ne pas avoir de fibrose extensive.
3.2) Le score FIB-4, proche du précédent, a été mis au point chez des malades coïnfectés par le VIH et le virus C. Il semble également applicable au cours d'autres maladies du foie, mais il a été moins bien validé dans ces situations.
4) FibroTest
4.1) Les dosages à partir desquels il est réalisé sont indiqués dans le tableau 1.
4.2) Ce test permet une évaluation linéaire de la fibrose de F0 à F4 (score de 0 à 1). La reproductibilité est bonne si le laboratoire respecte les normes de dosage. La concordance avec les résultats histologiques de la PBH est bonne pour les stades extrêmes (F0 et F4) et un peu moins bonne pour les stades moyens.
4.3) Le FibroTest a fait l'objet de très nombreuses études dans des situations différentes : hépatite C surtout, mais aussi (là, les études sont moins nombreuses) : coïnfection VHC-VIH, hépatite B, maladie alcoolique du foie et même stéatose métabolique (très peu d'études actuellement dans cette dernière situation).
5) FibroMètre
5.1) Il existe plusieurs tests FibroMètre : pour les maladies virales, alcoolique et métabolique.
5.2) Le FibroMètre permet aussi d'évaluer l'aire de fibrose et il comporte un système expert qui attire l'attention en cas de résultats discordants.
5.3) Les dosages nécessaires au calcul du FibroMètre Virus sont indiqués dans le tableau 2.
5.4) Ce score semble au moins aussi performant que le FibroTest, mais il a été pour le moment moins évalué que ce dernier.
Il existe depuis peu une méthode physique d'évaluation de la fibrose, qui est de plus en plus utilisée : l'élastométrie impulsionnelle (FibroScan) ; elle sera abordée dans un prochain article.
Réponse
L'assertion 2.2) est inexacte. En effet, on dispose maintenant non pas d'une demi-douzaine de scores non invasifs d'évaluation de la fibrose, mais plutôt d'une bonne douzaine et il en apparaît un nouveau presque chaque mois. Ainsi, un score de fibrose intéressant a été mis au point pour les stéatopathies métaboliques (NASH des Anglo-Saxons) par une équipe internationale sous l'égide de la Mayo Clinic et publié en avril 2007.
Une étude des méthodes d'évaluation de la fibrose hépatique au cours des hépatopathies chroniques, faite en 2006, est disponible sur le site de l'HAS.
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