Point douloureux exquis
L’examen clinique objective un point douloureux exquis en regard de la région sous-patellaire et note une descente douloureuse à la flexion en appui monopodal.
Le bilan radiographique réalisé de façon comparative au niveau des deux genoux ne révèle aucune anomalie particulière ; la transparence du cul-de-sac sous-quadricipital est normale ; on ne visualise aucune calcification péripatellaire ; le centrage de la rotule sur les profils et les incidences axiales est satisfaisant. Une échographie est alors recommandée.
Echographie
L’examen ultrasonique réalisé de manière bilatérale et comparative objective un épaississement hypoéchogène (fig. 1) de la face profonde du tendon patellaire (tendon rotulien) droit à son insertion proximale sur la patella (rotule) qui est électivement douloureux au palper échoscopique.
L’examen échographique vérifie, par ailleurs, la normalité du reste du tendon rotulien à distance de l’enthèse jusqu’à son insertion basse sur la tubérosité tibiale antérieure. Des mouvements dynamiques sont effectués sous échographie, qui ne démasquent aucune fissuration intratendineuse.
Doppler couleur
Une étude en Doppler couleur (mode énergie) est alors effectuée sur un tendon détendu, qui met en évidence une nette hypervascularisation (fig. 2) témoignant de l’activité en cours de cicatrisation de la tendinopathie.
Le diagnostic d’enthésopathie proximale du tendon rotulien (encore appelée Jumper’s Knee) est alors confirmé. Le traitement instauré à base de repos, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie orale, de physiothérapie permet la disparition des douleurs. Une kinésithérapie de renforcement musculaire est ensuite mise en route, et le patient est amené à reprendre prudemment ses activités sportives.
Tendon patellaire
Les tendinopathies de l’appareil extenseur du genou concernent le plus souvent le tendon patellaire (la pathologie du tendon quadricipital étant plus rare). On distingue classiquement les tendinopathies corporéales atteignant le tendon patellaire en plein corps, et les enthésopathies proximale et distale atteignant les points d’insertion du tendon (enthèse) sur la patella, d’une part, et la tubérosité tibiale antérieure, d’autre part.
Sauts
L’enthésopathie proximale (haute) du tendon patellaire (anciennement dénommé tendon rotulien) est connue sous le nom de Jumper’s Knee car elle est le plus souvent rencontrée en pathologie sportive dans les sports nécessitant des sauts : volley-ball, basket-ball, tennis, etc. La douleur est en général d’apparition progressive, favorisée par un entraînement sur un sol inadapté.
L’examen clinique retrouve une douleur à la palpation du tendon patellaire et recherche une douleur provoquée à la mobilisation contre résistance, notamment lors des positions de flexion complète du genou. En appui monopodal, une douleur à la descente en flexion est souvent retrouvée.
Le bilan radiographique est systématiquement réalisé à la recherche d’une anomalie osseuse, d’un défaut de centrage rotulien, ou d’une calcification du tendon patellaire témoignant de la chronicité du processus.
L’échographie réalisée à haute fréquence, de manière bilatérale et comparative, permet de faire le diagnostic. On vérifie dans un premier temps la normalité du tendon controlatéral (fig. 3). On retrouvera du côté atteint un aspect d’enthésopathie caractérisée par un épaississement hypoéchogène du tendon à son insertion patellaire ; cet aspect, comme toujours en matière d’échographie ostéo-articulaire, doit être retrouvé sur deux incidences orthogonales (coupes longitudinales et coupes transversales, afin de s’affranchir d’images pièges liées à l’anisotropie). Dans les formes chroniques, on peut retrouver des calcifications parfois non détectées sur les clichés standard. L’échographie recherchera, en outre, des zones kystiques intratendineuses qui sont de pronostic péjoratif.
Le Doppler couleur sur un mode énergie est un appoint intéressant à la recherche d’une vascularisation intratendineuse.
L’absence de vascularisation ou l’existence d’un spectre à hautes résistances (absence de composante diastolique) en Doppler pulsé sont péjoratives, traduisant souvent un échec ou une difficulté de cicatrisation.
Cette étude en Doppler devra être réalisée sur un tendon détendu afin de détecter au mieux les flux lents. L’IRM peut être proposée en complément objectivant un épaississement du tendon qui apparaît en hyper signal T2, mais, en général, l’échographie suffit au diagnostic.
Traitement médical
Le traitement est toujours médical, dans un premier temps, associant médicaments antalgiques, physiothérapie et kinésithérapie prudente de renforcement musculaire. Les infiltrations doivent être évitées, si possible, du fait du risque de lésion directe du tendon.
La chirurgie est réservée aux échecs d’un traitement médical bien conduit et pourra associer, selon les équipes chirurgicales, un geste tendineux et un geste osseux sur la pointe de la patella.
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