Tendinopathie calcifiante de l'épaule : la place de la ponction-lavage

PRATIQUE

7 % des épaules douloureuses

Les calcifications de la coiffe des rotateurs sont très fréquentes (7 % de la population et 7 % des épaules douloureuses), particulièrement chez la femme, de 30 à 50 ans. Elles sont fréquemment asymptomatiques (70 %), ne nécessitant alors aucun traitement. Il s'agit de dépôts d'hydroxyapatite, le plus souvent situés au niveau de la face superficielle du tendon supra-épineux.

La cause est méconnue, discutée (phénomène actif, dégénérescence) et l'atteinte est volontiers plurifocale. Les calcifications grossissent progressivement, mais la guérison spontanée survient, dans 90 % des cas, après un délai très variable (quelques mois ou années) et après un cycle évolutif de quatre étapes : précalcification (phase quiescente), calcification (douleur variable, chronique), résorption (évacuation dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne entraînant une crise hyperalgique), puis réparation.

Trois conditions réunies

La ponction-lavage peut être proposée si les trois conditions suivantes sont réunies :
- une bonne concordance radioclinique : douleur nocturne, élective du tendon à la palpation et à la mobilisation ;
- un échec du traitement médical classique ;
- la calcification est assez grossière, ovoïde, et mesure plus de 5 mm : elle peut alors participer à un conflit et est accessible à la ponction.
Un bilan préalable (IRM, arthroscanner) n'est pas nécessaire, car ce type de calcification est rarement associé à une perforation de la coiffe.
En revanche, les calcifications très fines, linéaires, ne doivent pas être ponctionnées car elles témoignent d'une nette fragilisation du tendon, qui peut être déjà préfissuraire.

Contrôle échographique ou radiologique

La ponction-lavage est un geste simple, rapide et peu onéreux, réalisé en ambulatoire, sans préparation particulière, au cabinet de radiologie, sous anesthésie locale. Une ou deux aiguilles sont placées dans la calcification, sous contrôle échographique ou, surtout, radiologique, dans des conditions d'asepsie strictes. Un seul passage est réalisé dans le tendon et la calcification (les triturations sont actuellement abandonnées).

Une boue calcaire

L'injection d'anesthésique ou de sérum physiologique fait refluer une boue calcaire dans la seringue, et le lavage est poursuivi jusqu'à atténuation de la densité calcique de la calcification. Si la calcification est trop dure pour être aspirée, elle est fragmentée par le biseau de l'aiguille. Certains complètent ce geste par une infiltration corticoïde de la bourse sous-acromio-deltoïdienne ou de la cavité articulaire glénohumérale.

Les suites

Une vessie de glace est ensuite appliquée. Le repos et des AINS sont prescrits pour deux ou trois jours. L'éventuel arrêt de travail est réduit à cette courte période.
La calcification ne disparaît pas systématiquement lors de la procédure, mais la résorption macrophagique naturelle initiée va ensuite prendre le relais. Une recrudescence douloureuse peut apparaître dans les jours suivants, témoignant de l'efficacité du geste. Une très nette régression des douleurs est généralement obtenue (60 à 70 %), mais cette amélioration doit être appréciée après deux mois. En cas d'échec, il faut rechercher une possible fissuration tendineuse associée.

Chirurgie en cas d'échec

La chirurgie (résection arthroscopique de la calcification avec éventuelle acromioplastie de décompression) est indiquée en cas d'échec ou de perforation tendineuse associée. En effet, les résultats sont supérieurs (90 %), mais le geste est plus agressif et onéreux, avec une rééducation indispensable et un risque de capsulite.