Association française pour l'étude de la ménopause 27,28,29 novembre 2003 - Paris

Tant que durent les symptômes

Publié le 11/12/2003

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CONGRES HEBDO

La décision se prendra après avoir apporté l'information concernant les bénéfices et les risques de ces traitements. Les défis de santé lancés par la médecine climatérique sont étroitement liés avec la consommation de tabac, l'obésité, l'inactivité et la substitution hormonale.
L'intérêt des traitements de la ménopause, outre le traitement des symptômes climatériques, est la prévention primaire, voire secondaire de certaines maladies apparaissant chez la femme après la cinquantaine (maladies cardio-vasculaires, ostéoporose, maladie d'Alzheimer).
La population de femmes ménopausées est constituée d'individus différents selon que l'on considère leur âge, l'âge d'apparition de la ménopause, leur état de santé et la prise de médications concomitantes.
Le moment de début de traitement est très important à considérer si l'on veut évaluer les effets positifs ou négatifs de celui-ci.
Pour le Pr Genazzani, la comparaison des caractéristiques des femmes incluses dans deux grandes études américaines est parlante en elle-même.
Les femmes ayant participé à la Nurse Health Study avaient un âge moyen de 50-55 ans, 7 % d'entre elles fumaient, leur BMI était de 25,1. Le traitement hormonal substitutif utilisé était un traitement séquentiel. Elles se plaignaient de troubles climatériques, essentiellement de bouffées de chaleur.
Les femmes incluses dans Women Health Initiative avaient un âge moyen de 63 ans, près d'une sur deux fumaient, elles avaient un BMI moyen de 28,5. Le traitement hormonal substitutif prescrit était un traitement combiné continu. Elles ne se plaignaient plus de bouffées de chaleur.
A la ménopause, sans traitement, on assiste, chez les femmes, à une augmentation de la masse grasse qui se dépose au niveau de l'abdomen, ce qui, on le sait, est un facteur de risque cardio-vasculaire. Les estrogènes vont permettre à cette graisse de se déposer dans les régions des hanches et des seins.

Pour une intervention précoce

Les effets des estrogènes sur les vaisseaux sont de deux types : effets non génomiques et effets génomiques.
Les effets non génomiques sont rapides, ils augmentent la vasodilatation et la synthèse du NO ; les effets génomiques apparaissent à long terme, ils sont responsables d'une diminution de l'athérosclérose, de l'atteinte vasculaire. Ils agissent sur la croissance des cellules endothéliales et inhibent la croissance des cellules musculaires lisses.
La tension artérielle a tendance à s'élever chez la femme après la ménopause. Le Dr Van Ittersun a montré, dans une étude récente, que le traitement hormonal substitutif permet un contrôle effectif de cette tension artérielle.
L'action vasculaire des estrogènes est, pour le Pr Gennazani, justifiée si l'on traite les femmes, le plus tôt possible, dès l'apparition des symptômes climatériques.
Bien sûr, la Women Health Initiative a montré l'existence d'une augmentation des thromboses profondes, mais cette étude a été faite sur des femmes dont la ménopause avait débuté depuis près de quinze ans.
Le niveau social de ces femmes était très bas (économiquement moyen bas ou pauvreté) pour la majorité d'entre elles. Il s'agissait d'une population de femmes de près de 70 ans d'un milieu plutôt pauvre dont l'état de santé était en rapport avec ces conditions de milieu (obésité, HTA, diabète).
Pour le Pr Gennazani, les estrogènes administrés dès le début de la ménopause auraient donc un effet positif sur la prévention des dégâts vasculaires. La mise en route d'un traitement plus tard ne pourra modifier les lésions déjà existantes.
Les travaux de Clarkson sur la guenon ovariectomisée et soumise à un régime normal ou athérogène, avec ou sans estrogènes combinés équins, confirment cette hypothèse.
On peut donc considérer que les estrogènes ont un effet protecteur vasculaire, sauf sur la coagulation où ils ont un effet procoagulant.
S'il faut traiter, il faut donc commencer tôt et continuer si la patiente est symptomatique.
Les femmes européennes ne sont pas des américaines. Le traitement doit être modulé en fonction des désirs de chacune. Il sera de plus réévalué et adapté avec le temps : diminution des doses, changement de chronologie selon le désir ou non de règles (traitements séquentiels ou continus).