C OMME l'explique Pierre-Yves Dédyer (Pfizer) le nouveau dosage à 20 mg répond à une incontestable attente des cliniciens prescrivant Tahor : en effet, quand 10 mg ne permettent pas d'atteindre totalement l'objectif fixé, il fallait passer à 40 mg, ce qui n'est pas forcément nécessaire. D'ailleurs, une enquête a montré que 40 % des généralistes et des cardiologues ont prescrit au moins une fois une posologie de 20 mg en préconisant 2 comprimés à 10 mg ou 1/2 comprimé à 40 mg, ce qui correspond à des manipulations ou des multiprises quotidiennes qui ne favorisent pas l'observance.
On n'est donc pas dans une logique de course à la puissance, souligne P. Y. Dédyer, « d'autant que plusieurs études ont monté que, dès 10 mg par jour, dose initiale, la réduction du LDL cholestérol obtenue par Tahor est supérieure à celle des autres statines à leurs doses usuelles, voire maximales pour certaines ». En revanche, la logique d'une gamme à trois dosages et du dosage à 20 mg est bien illustrée par deux études importantes : l'étude HUNNINGHAKE, portant sur plus de 500 hypercholestérolémiques avec facteur de risque associé, montre qu'à la 54e semaine, le pourcentage de patients normalisés passe de 71 à 84 % quand on passe de 10 à 20 mg. L'autre étude TARGETS SPE confirme l'efficacité de Tahor chez 770 patients à haut risque cardio-vasculaire, après échec des autres traitements hypolipémiants. Après douze semaines, trois fois plus de patients étaient équilibrés avec la gamme Tahor, avec le même phénomène d'augmentation de pourcentage de patients normalisés en augmentant progressivement les doses.
L'intérêt d'un dosage intermédiaire se manifeste particulièrement dans des populations à haut risque cardio-vasculaire, en particulier chez les hypercholestérolémiques présentant un diabète de type 2, Tahor étant la seule statine ayant cette propriété validée dans l'AMM : le passage de 10 à 20 mg fait augmenter le pourcentage de sujets normalisés de 59 à 89 %. Même phénomène chez les patients hypercholestérolémiques coronariens, avec un passage de 54 à 76 % de patients normalisés.
Cette possibilité de jouer sur les dosages est accrue par le fait que la bonne tolérance de l'atorvastatine, clinique et biologique, se manifeste quel que soit le dosage, cela sans adaptation posologique chez l'insuffisant rénal comme le sujet âgé.
Définir les objectifs thérapeutiques en fonction des facteurs de risque associés
L'optimisation de la prise en charge des patients dyslipidémiques implique une recherche clinique visant à définir de nouvelles valeurs cibles du traitement. Le développement clinique de l'atorvastatine répond notamment à cet objectif, comme l'a rappelé Isabelle Pithois-Merli, directeur médical cardio-vasculaire de Pfizer, avec la volonté de vérifier la véracité de l'adage « Lower is better ».
L'étude TNT (Treat to New Target) est au cur de ce programme incluant plus de 10 000 patients répartis à travers le monde (afin d'éviter des biais introduits par le niveau de risque d'un pays donné). Cette étude de prévention secondaire avec un LDL-cholestérol initial compris entre 1,30 g et 2,5 g/l comparera Tahor 10 mg et Tahor 80 mg avec pour objectif de montrer qu'une prise en charge agressive des dyslipidémies entraîne un gain significatif en terme de morbi-mortalité. L'étude ALLIANCE et l'étude IDEAL répondent à la même recherche de valeurs cibles plus exigeantes dans le cadre de la prévention secondaire, Tahor 80 mg étant comparé à Tahor 10 mg ou à une autre statine à des posologies correspondant aux recommandations actuelles. On verra donc si le fait d'amener le LDL-cholestérol en deçà de 0,8 g/l permet de modifier la morbi-mortalité. Par ailleurs, deux autres études (ASPEN et CARDS) permettront de dire si, chez les diabétiques de type 2, il convient de revoir à la baisse les objectifs lipidiques : pour cela, certains patients recevront Tahor 10 mg alors qu'ils ne justifient pas d'un traitement par statines au regard des recommandations actuelles, d'autres patients recevant un placebo.
Enfin, le développement de Tahor aura pour objectif la prévention secondaire chez des patients présentant des pathologies vasculaires cérébrales (Etude SPARCL) ou artérielles périphériques, en évaluant l'efficacité d'un traitement par statines sur la prévention des récidives ou complications alors que les taux initiaux de LDL cholestérol ne justifient pas pour l'instant d'un traitement hypolipémiant.
L'ensemble de ces résultats qui devrait être disponible entre 2003 et 2005, au terme de suivis allant de 4 à 8 ans, devrait permettre de démontrer ou non que l'adage « Lower is better » est vrai.
Faire connaître et encourager l'application des nouvelles recommandations
Si la recherche clinique Pfizer a pour objectif de faire progresser la prévention cardio-vasculaire, le laboratoire, en tant que leader mondial, a le devoir de participer à la formation médicale continue en commençant par la diffusion des nouvelles recommandations, a souligné M. Frédéric Ebrard, directeur marketing cardio-vasculaire. Le Dr Michel Farnier (Dijon) a, à ce titre, insisté sur les améliorations introduites par les recommandations récentes de l'ANAES et de l'AFSSAPS. En ce qui concerne le dépistage, on retiendra qu'il est maintenant possible d'évaluer d'emblée le taux de LDL cholestérol chez les patients appartenant à une population à risque vasculaire élevé. Pour définir une telle population, on peut prendre en compte, à côté des facteurs de risque classiques, l'obésité et le surpoids androïde (IMC > 30 et tour de taille > 90 cm chez la femme et > 100 cm chez l'homme). Ces deux derniers critères ne sont toujours pas pris en compte pour la décision de traiter.
Au plan thérapeutique, la principale innovation est l'alignement de la prise en charge du patient, présentant plus de deux facteurs de risque sur celle de la prévention, secondaire. Le seuil d'intervention médicamenteux étant à abaisser à 1,3 g/l.
En revanche, les recommandations actuelles ne précisent plus de valeurs cibles à atteindre. Il est simplement indiqué que l'on doit atteindre des valeurs de LDL cholestérol inférieures aux valeurs seuil d'intervention. Visiblement ces précisions seront fournies par les études cliniques en cours, tout particulièrement par celles du programme de développement clinique de l'atorvastatine.
Conférence de presse organisée par Pfizer.
Un engagement cardio-vasculaire global
A côté du développement clinique de produits comme Tahor et Amlor, chefs de file, respectivement, des hypolipémiants et des anti-hypertenseurs, Pfizer, devenu premier groupe pharmaceutique mondial depuis la fusion avec Parke-Davis, se devait de s'engager à tous les niveaux dans la lutte contre les maladies cardio-vasculaires.
Cela passe, comme l'a souligné Frédéric Ebrard, directeur marketing cardio-vasculaire Pfizer, par l'analyse des insuffisances de dépistage et d'atteinte des objectifs thérapeutiques, souvent par mauvaise observance. Le programme TARGET s'inscrit dans ce cadre, ayant déjà montré que l'intensité de la prise en charge dépendait du nombre de facteurs de risque associés. Pfizer a prolongé cet état des lieux des pratiques médicales en analysant l'impact de la FMC sur le comportement des médecins et sur la prise en charge des dyslipidémies.
Les constats effectués ont conduit Pfizer à s'engager dans de vastes programmes de FMC, notamment pour améliorer la diffusion et la compréhension des recommandations officielles. C'est le sens du partenariat avec le CNGE, récemment concrétisé par un programme de formation innovant « L'Académie de médecine générale en pathologie cardio-vasculaire ». Enfin, l'engagement de Pfizer se manifeste en direction du patient qui, in fine, est au cur de l'observance et donc du succès thérapeutique : de nombreux outils ont été développés pour expliquer les pathologies, leur gravité et l'importance d'une bonne observance.
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