Tableau de chasse

LA CAISSE NATIONALE d'assurance-maladie (Cnam) a publié le « tableau de chasse » de sa lutte contre les abus et les fraudes, qui lui a permis de détecter (parfois en amont) des erreurs ou des malversations d'un montant total de 117,9 millions d'euros en 2006 et d'économiser ainsi 90,5 millions d'euros.

Les sanctions sont à la hausse, d'une part parce que l'arsenal répressif des caisses est renforcé depuis 2004, et d'autre part parce que leurs contrôles sont mieux ciblés (cinq fois moins de professionnels de santé contrôlés en 2006 qu'en 2003 par exemple).

Au pénal, les 1 616 procédures engagées par les caisses primaires d'assurance-maladie (Cpam) en 2006 ont déjà abouti à 202 classements sans suite ou non-lieux, 7 relaxes, 143 personnes condamnées à des peines de prison, fermes ou avec sursis. «Sur les 30000 journées de prison prononcées, 79% le sont avec sursis», précise la Cnam. Parallèlement, les tribunaux ont condamné les fraudeurs à payer 2,4 millions d'euros au total l'an passé (amendes, dommages et intérêts, frais de procédure compris), un chiffre en augmentation de 19 % par rapport à 2005.

Deux cent vingt-trois actions au civil.

Au civil, les Cpam ont lancé 223 actions devant des juridictions et récupéré 925 000 euros en 2006 (contre 305 000 l'année précédente).

Aux poursuites judiciaires s'ajoutent les 422 saisines des ordres professionnels, qui ont débouché sur 351 interdictions de donner des soins aux assurés sociaux (+ 23 %) pendant un laps de temps plus ou moins long (de quelques semaines à plus d'un an). Parmi les praticiens mis en cause, «deux médecins ont fait l'objet d'une suspension d'exercice pour activité dangereuse» à la suite d'un contrôle, selon la Cnam.

Les caisses ont utilisé par ailleurs la palette de sanctions mise à sa disposition par la loi Douste-Blazy de 2004. Elles ont recouru à la mise sous entente préalable à dose homéopathique, puisque seulement 180 médecins généralistes (sur 54 000) ont été concernés en 2006 et 2007, pour cause de prescriptions d'arrêts de travail au moins 4,5 fois supérieures à la moyenne nationale de leurs confrères. Cette procédure exceptionnelle a toutefois permis d'économiser «35 millions d'euros», souligne l'Assurance-maladie qui regarde maintenant de près les arrêts maladie prescrits par les spécialistes.

Quant aux pénalités financières, elles sont d'abord dissuasives. Les caisses ont en effet envoyé «1291 lettres de mises en garde» (dont 1 049 à des professionnels de santé, 239 à des assurés et 3 à des employeurs) et ont prononcé seulement 48 sanctions financières (dont 36 visent des assurés) pour un montant total de 65 592 euros. Huit des 11 praticiens sanctionnés n'avaient pas respecté les règles de l'ordonnancier bizone.