. Liechtenstein : forfait et référent
Le Liechtenstein, où exercent 48 médecins, a introduit récemment le principe du généraliste référent, sous une forme à la fois facultative et incitative pour les patients. Les assurés sociaux qui s'inscrivent auprès d'un référent s'engagent à le consulter avant d'avoir recours aux services d'un spécialiste ou de se rendre à l'hôpital. En échange, les patients bénéficient d'une diminution de 50 % de leur participation aux dépenses. Au lieu de payer un forfait annuel de 1 000 F et 10 % de leurs dépenses (plafonnés à 4000 F par an), ils ne payent plus que la moitié de cette somme s'ils travaillent et en sont totalement exemptés s'ils ont moins de 18 ans ou sont retraités. Comme en Suisse voisine, les 30 700 citoyens de la principauté peuvent choisir la caisse de maladie de leur choix. Le pays ne disposant que d'un petit hôpital, les traitements lourds ont lieu dans le canton suisse de Saint-Gall et dans le Voralberg autrichien.
Les études médicales se déroulent, en général, dans ces deux pays.
Monaco : à chacun selon son revenu
Dans la principauté monégasque, les honoraires médicaux sont régis par une nomenclature comparable à celle de la France, mais les tarifs sont de 10 à 20 % plus élevés, avec une participation du patient modulée en fonction de ses revenus. Les moins riches des 30 000 Monégasques disposent d'une « carte verte » qui leur assure le remboursement à 100 % de leurs soins ; le médecin devant alors appliquer strictement le tarif conventionnel. Si le patient possède une « carte rose », le médecin peut majorer le tarif de ses actes de 20 % au maximum, cette somme restant alors à la charge du malade. Enfin, si l'assuré se présente avec une « carte bulle », le médecin peut fixer librement son prix, la différence entre le dépassement et le tarif conventionnel étant payée par le patient. De plus, tout patient peut aller voir, mais entièrement à ses frais, un médecin non conventionné.
Tous les affiliés à la caisse de Monaco bénéficient de ce système, non seulement auprès des 60 médecins monégasques (12 généralistes et 48 spécialistes) mais aussi des médecins exerçant en France.
Andorre : le modèle français
Au cur des Pyrénées, Andorre garantit à ses 65 000 habitants des soins organisés selon le modèle français, mais financés par une cotisation maladie fixée à 3 %, soit à peine la moitié de celle exigée en France. Pour ce prix, les actes assurés par les 65 médecins du pays sont remboursés à 75 %, de même que tous les médicaments, (contre 35 % à 65 % en France et 60 % en Espagne). Par ailleurs, les traitements hospitaliers les plus lourds, remboursés à 90 %, ont généralement lieu à Toulouse et Barcelone, où sont formés aussi, le plus souvent, les médecins andorrans. Comme l'explique Imma Tor, ambassadeur d'Andorre en France et auprès du Conseil de l'Europe, le pays est toutefois confronté à une forte augmentation de ses dépenses, due notamment au vieillissement de sa population, et doit faire face aussi à des phénomènes nouveaux comme la toxicomanie. Pour réduire ses dépenses, la principauté a récemment décidé de « dérembourser » quelques dizaines de médicaments jugés peu utiles et lance actuellement une campagne de sensibilisation auprès des médecins et des patients pour faire diminuer le nombre de visites à domicile.
Saint-Marin : les stigmates du communisme
Du haut de son rocher surplombant Rimini, la « plus ancienne République du monde », Saint-Marin, dispose d'un système de santé d'Etat hérité des années 1945-1957, quand elle était gouvernée par un régime communiste pur et dur. Financement par l'impôt, polycliniques publiques, médecins salariés désignés au patient et gratuité totale des soins évoquent de nos jours encore l'influence de l'ex-grand frère soviétique ; le système s'est toutefois assoupli : les 26 000 Saint-Marinais peuvent désormais choisir librement leur médecin traitant parmi la quarantaine qui travaille dans le pays.
« Nous avons complété nos structures par la liberté », explique l'ambassadeur de Saint-Marin auprès du Conseil de l'Europe, Guido Ceccoli, qui rappelle par ailleurs que tout Saint-Marinais vivant à l'étranger garde le privilège, à vie, d'être soigné gratuitement dans son pays et dans les hôpitaux italiens qui ont signé des conventions avec lui.
S'installer à Vaduz ou à Monaco ?
Honoraires élevés, interventionnisme des caisses d'assurance-maladie moins pressant, avantages fiscaux en tous genres : bien des médecins libéraux français pourraient nourrir le fol espoir d'aller s'installer à Monaco, en Andorre ou - pour les germanophones - à Vaduz. Ce serait entretenir de vaines illusions. S'installer dans ces principautés relève du parcours du combattant pour qui ne dispose pas de la nationalité de l'Etat concerné. Il faut en effet obtenir un permis de travail en bonne et due forme que les autorités locales ne délivrent qu'au compte-gouttes.
Chypre et Malte : l'héritage britannique
Outre les habitants du Liechtenstein, de Monaco, d'Andorre et de Saint-Marin, les 276 000 Islandais, les 350 000 Maltais, les 429 000 Luxembourgeois et les 674 000 Chypriotes complètent le « club » des huit pays européens de moins d'un million d'habitants. Britanniques respectivement jusqu'en 1960 et 1964, Chypre et Malte ont hérité de cette période un « National Health Service » conforme en tous points à celui de l'ancienne puissance coloniale. Un système qu'ils commencent toutefois à « libéraliser », en favorisant la création de cabinets médicaux privés et en autorisant les assurances. De même, l'Islande, dominée pendant des siècles par le Danemark, a adapté sur son sol les « centres de santé » et autres structures publiques en vigueur dans ce pays.
Enfin, le Luxembourg dispose d'un système de Sécurité sociale et de santé qui, comme d'autres institutions du Grand Duché, constitue une synthèse originale entre les systèmes sanitaires de ses voisins français et allemands.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature