Journées dermatologiques de Paris 2-6 décembre 2003 - Palais des Congrès - Porte Maillot

Syphilis et gonococcies en hausse

Publié le 29/01/2004

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Infections sexuellement transmissibles

DEPUIS 1999, il a été noté, en France, une recrudescence de la syphilis, particulièrement chez les homosexuels parmi lesquels plus de 50 % sont également VIH+.
Rappelons que le diagnostic de cette MST doit être évoqué devant toute ulcération génitale, buccale ou anale, quel qu'en soit le type, car il n'existe pas de caractère pathognomonique de l'ulcération syphilitique. Sauf chancres multiples et éventuellement chancres géants, les manifestations cliniques sont identiques chez les sujets VIH+.
Le microscope à fond noir permet un examen direct en routine du tréponème sur un chancre ou une syphilide érosive mais sa sensibilité varie de 30 à 60 % selon la durée d'évolution du chancre. Cette technique n'a en revanche aucune valeur en cas de lésion buccale car l'existence d'un spirochète saprophyte entraîne la possibilité de faux/positifs.
Le traitement de cette affection est assez bien codifié et identique à celui prôné aux Etats-Unis. Une syphilis précoce est sanctionnée par une injection intramusculaire (IM) unique de 2,4 millions d'UI de benzathine-pénicilline, en l'absence de contre-indication aux injections intramusculaires et d'allergie aux bêtalactamines. La surveillance par la clinique et le VDRLq se fait à 3, 6, 12 et 24 mois. Cette prise en charge thérapeutique est identique chez le sujet VIH+ mais il faut, chez celui-ci, s'assurer particulièrement de l'absence d'atteinte neurologique ou ophtalmologique (syphilis secondaire). En cas d'allergie à la pénicilline, et malgré quelques échecs récents, c'est la doxycycline 100 mg 2 fois par jour pendant 15 jours qui est utilisée.
Chez un sujet atteint de syphilis tardive, et en l'absence de neurosyphilis, le traitement comporte 3 injections I.M. de 2,4 millions d'UI de benzathine-pénicilline (J0, J7 et J15) avec, en cas d'atteinte cardiaque, une prévention de lla réaction d'Herxheimer. S'il s'agit d'une neurosyphilis (bourdonnements d'oreilles, atteinte ophtalmologique, troubles psychiques...), la ponction lombaire permet de mettre en évidence une hyperprotéinorachie, une hypercytose et une positivité au VDRL (un Tpha négatif dans le LCR élimine une neurosyphilis). Le traitement, hospitalier, comporte 16 millions d'unités quotidiennes en intraveineuse de pénicilline G pendant 15 jours et, en cas d'allergie, une désensibilisation.
Comme pour la syphilis, il existe en France une recrudescence des gonococcies avec, là encore, dans la population de patients atteints, une surreprésentation des homosexuels (60 %), dont un tiers sont VIH+. Le seul facteur de risque mis en évidence est la fellation non protégée (60 % des cas). Il existe par ailleurs un portage pharyngé chez 15 % des sujets atteints, qui est asymptomatique dans 80 % des cas.
L'examen direct de l'écoulement avec culture immédiate (et antibiogramme) met en évidence des diplocoques Gram négatif et des polynucléaires. En cas de facteurs de risque (homosexualité), il faut réaliser un prélèvement oro-pharyngé et un prélèvement ano-rectal.
Les techniques d'amplification génique, quant à elles, ne sont pas bien validées, ne permettent pas d'antibiogramme, sont de sensibilité inférieure chez les sujets asymptomatiques et posent des problèmes d'interprétation pour les localisations ano-rectales et/ou pharyngées.
L'évolution constante de la sensibilité du gonocoque impose une réactualisation annuelle des thérapeutiques. C'est ainsi que, aujourd'hui, la gonococcie urétro-génitale non compliquée est traitée par une injection IM unique de 250 mg de ceftriaxone (Rocéphine, amp. 500 mg) ou 2 comprimés en dose unique de céfixime (Oroken, 200 mg). Si l'un ou l'autre de ces antibiotiques sont contre-indiqués, il est licite de prescrire 1 comprimé en dose unique de ciprofloxacine (Ciflox, 500 mg) ou éventuellement 2 g de spectinomycine en IM en dose unique (Trobicine, amp. 1 g). En cas de gonococcie ano-rectale ou pharyngée, le seul traitement efficace est là encore la ceftriaxone (250 mg IM en dose unique) ou, en deuxième intention, la ciprofloxacine (1 cp en dose unique).
Dans tous les cas, il est nécessaire d'associer un traitement anti- Chlamydiae car gonocoques et Chlamydiae sont associés dans 15 à 40 % des cas : 4 comprimés d'azithromycine (Zithromax, cp à 250 mg) en dose unique, soit 2 comprimés par jour pendant 7 jours de doxycycline (cp à 100 mg).

D'après la session FMC « Guide de bonne pratique de la prise en charge des infections sexuellement transmissibles ». avec la participation de N. Dupin, F. Bouscarat, C. Derancourt, au nom de la section MSD/Sida de la SFD.

> Dr DELPHINE OLIVIER