On sait que le troponines cardiaques sont utiles pour établir le diagnostic et le pronostic en cas de suspicion de syndrome coronarien aigu. Pourtant, des travaux ont suggéré qu'une insuffisance rénale peut diminuer leur valeur pronostique du fait d'une diminution de la clairance rénale. Ce qui a conduit une équipe de chercheurs américains, suédois et néerlandais (Ronnier Aviles et coll.) à entreprendre une étude pour déterminer la valeur pronostique des taux de la troponine T cardiaque en fonction de la clairance de la créatinine, dans une grande population de patients vus pour suspicion de syndrome coronarien aigu.
Ce travail a porté sur le devenir de 7 033 patients inclus dans l'essai « Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries IV » ; il s'agit d'un essai randomisé en double aveugle destiné à évaluer l'effet de perfusions d'abciximab. Cette étude a été conduite de juillet 1998 à avril 2001. Les participants étaient recrutés dans 458 hôpitaux de 24 pays. Ils étaient éligibles s'ils remplissaient les critères suivants : un ou plusieurs épisodes d'angor de repos de plus de 5 minutes avec sous-décalage de ST de plus de 0,5 mm ; ou bien valeurs anormales des troponines T ou I. les patients ayant une maladie rénale n'étaient pas exclus.
Calcul de la clairance de la créatinine
La troponine T était considérée comme élevée si elle était au moins à 0,1 ng/ml. La clairance de la créatinine était calculée et évaluée en quartiles. L'objectif primaire de l'étude était un composite de décès ou d'infarctus du myocarde dans les trente jours.
Résultat : parmi les patients ayant une clairance de la créatinine supérieure au 25e percentile (58,4 ml/mn), une élévation de la troponine T était prédictive d'un risque accru d'infarctus myocardique ou de décès (7 % vs 5 % ; p < 0,001). De la même façon, parmi les patients situés dans le quartile le plus faible de clairance de la créatinine, un taux anormal de troponine T était associé à un risque accru d'infarctus ou de décès (20 % vs 9 %).
« Bien que la troponine T cardiaque ait une clairance rénale, nous avons trouvé que, parmi les patients vus pour une suspicion de syndrome coronarien aigu, les taux initiaux de troponine T étaient fortement prédictifs du risque de décès ou d'infarctus myocardique, même en cas d'altération de la fonction rénale. Etant donné que les patients ayant une insuffisance rénale n'étaient pas exclus de notre essai, nous avons eu la possibilité d'évaluer la valeur prédictive de l'élévation de la troponine T cardiaque dans une grande cohorte de patients ayant un large spectre de fonctions rénales. Jusqu'à présent, la signification pronostique et diagnostique des troponines cardiaques chez les patients ayant une dysfonction rénale était controversée (...) Notre étude conforte la valeur des tests chez les patients dont la fonction rénale est altérée qui présentent des symptômes suggestifs de syndrome coronarien aigu. »
Deux implications importantes
« Nos résultats ont deux implications potentielles importantes », estiment les auteurs. Premièrement, étant donné que la dysfonction rénale est fréquente chez les sujets coronariens, la capacité des troponines cardiaques de prédire le pronostic quelle que soit la clairance de la créatinine élargit leur utilité clinique. Deuxièmement, comme on constate le bénéfice des procédures thérapeutiques (HBPM, anti-GIIbIIIa, cathétérisme cardiaque) chez des sujets ayant des troponines élevées, il est important de définir leur utilité dans la population croissante des gens qui ont un syndrome coronarien et une insuffisance rénale.
« New England Journal of Medicine » du 27 juin 2002, pp. 2047-2052 et 2079-2082 (éditorial).
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