« Syndrome de la chaise longue » : quelle est votre démarche ?

Publié le 10/09/2002

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PRATIQUE

Douleurs de cuisse

Une femme de 73 ans consulte pour des douleurs des cuisses apparues l'été dernier alors qu'elle était restée assise toute un après-midi sur une chaise de plage au ras du sol. Ces douleurs s'intensifient et s'étendent, touchant le rachis cervical, avec une irradiation scapulaire gauche. Le déficit musculaire est net trois mois après le début des premiers symptômes, la montée des escaliers est difficile, le dérouillage est d'environ trois quarts d'heure. La patiente consomme jusqu'à 3 g de paracétamol par jour. Cette patiente a comme antécédent une fracture de l'humérus droit ostéosynthésée, survenue un an auparavant à la suite d'une chute de sa hauteur. Cette fracture a fait découvrir une ostéoporose densitométrique avec, à l'époque, un T-score à - 3,18 au col fémoral gauche et à - 2,64 en lombaire. Elle est traitée par calcium, vitamine D et bisphosphonate depuis six mois.
Clinique :
- absence d'amyotrophie ;
- déficit moteur proximal ;
- signe du tabouret ;
- synovite modérée du poignet gauche.
Biologie :
- VS : 28 mm à la première heure ;
- CRP (protéine C réactive) : 18 mg/l ;
- fibrinogène 4,7 g/l ;
- leucocytes 7 200/mm3 ;
- hémoglobine 12,3 g/dl ;
- plaquettes 450 000/mm3 ;
- électrophorèse des protéines normale.

Question 1

Parmi les examens complémentaires suivants, tous apparaissent utiles, sauf un, lequel ?
A) Dosage des CPK.
B) Facteur rhumatoïde.
C) Anticorps antifilagrine.
D) Scanner thoracique en coupe fine.
E) Echo-Doppler des artères temporales.
Réponse : D
Le tableau clinique de la patiente évoque en priorité une pseudo-polyarthrite rhizomélique, mais on peut discuter une forme à début rhizomélique de polyarthrite rhumatoïde, une polymyosite. Il est donc licite de doser les CPK, de faire une recherche de facteur rhumatoïde. Les anticorps antifilagrine ont une excellente spécificité pour le syndrome de polyarthrite rhumatoïde en l'absence de facteur rhumatoïde.
L'écho-Doppler des artères temporales et des autres branches de la carotide externe peut être demandé devant un tableau évoquant une pseudo-polyarthrite rhizomélique à la recherche de signes de maladie de Horton. La mise en évidence d'un halo hypoéchogène sur l'artère temporale est très spécifique du diagnostic de maladie de Horton associée, mais la sensibilité de ce signe dans la maladie de Horton est de l'ordre de 30 % seulement. Lorsque le tableau de PPR est isolé, il n'y a pas lieu de faire pratiquer une biopsie d'artère temporale.

Question 2

Un examen complémentaire peut vous apporter une forte présomption diagnostique en faveur d'une pseudo-polyarthrite rhizomélique. Laquelle ?
A) Infiltration test dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne.
B) Echographie des épaules.
C) Scintigraphie au technétium avec clichés centrés sur les racines des membres.
D) Electromyogramme.
E) Biopsie musculaire deltoïdienne.
Réponse : B
La valeur diagnostique de l'échographie des épaules dans la pseudo-polyarthrite rhizomélique a été évaluée par Cantini et coll. (« J Rheumatol » 2001 ; 28 : 1049-55) :
- 57 PPR consécutives et 114 contrôles (PR, rhumatisme psoriasique, arthrose, fibromyalgie, connectivite, spondylarthrite) ;
- bursite sous-acromio-deltoïdienne dans 96 % des PPR versus 22 % des contrôles ;
- atteinte bilatérale dans 96 % des cas versus 4 % des contrôles.
L'échographie montrant une bursite sous-acromio-deltoïdienne bilatérale a une sensibilité de 92,9 %, une spécificité de 99,1 %, une valeur prédictive positive de 98,1 % pour le diagnostic de PPR.

Question 3

Dans l'hypothèse d'une PPR, vous commencez un traitement corticoïde par prednisolone. Selon quelle modalité ?
A) 1 mg/kg en attaque pendant 10 jours, puis diminution de 5 mg/semaine jusqu'à 15 mg.
B) 0,7 mg/kg en attaque pendant 10 jours, puis diminution de 5 mg/semaine jusqu'à 15 mg.
C) 0,5 mg/kg en attaque pendant 10 j, puis diminution de 5 mg/semaine jusqu'à 15 mg et contrôle de la CRP à 3-4 semaines.
D) 0,3 mg/kg en attaque et contrôle de la CRP à 3-4 semaines.
E) 10 mg/j en associant d'emblée le méthotrexate 7,5 mg/semaine du fait de l'ostéoporose cortisonique.
Réponse : D
En l'absence de signe clinique de maladie de Horton, une posologie de l'ordre de 0,3 mg/kg d'équivalent de prednisone est suffisante en traitement d'attaque d'une pseudo-polyarthrite rhizomélique. Si, à 3-4 semaines, la CRP est normalisée, on peut amorcer une diminution de la corticothérapie au rythme de 2,5 mg tous les huit à dix jours, par exemple, jusqu'à 10 mg. En l'absence de signes cliniques et biologiques de rechute, un sevrage progressif peut être tenté au rythme de 1 mg/mois. En cas de corticorésistance ou de corticodépendance pour de fortes doses de corticoïdes, le méthotrexate constitue aujourd'hui l'alternative thérapeutique de recours (« Ann Intern Med », 2001 ; 134 : 106-114). Une grande prudence à l'utilisation de ce médicament est nécessaire en cas d'élévation de la créatininémie. En cas d'élévation supérieure à 140 mmol/l, le méthotrexate doit être évité chez le sujet âgé.

Service de médecine interne, CHU, hôpital Claude-Huriez, Lille.

Tableau comparatif PPR et PR du sujet âgé
Caractéristiques	PPR (n = 65)	PR (n = 19)	p
Homme/femme	20/45	7/12	NS*
Age moyen (ans)	70,1	68,8	NS
Fièvre	23	4	NS
Perte de poids	25	2	0,02
Dérouillage matinal > 1 h	47	15	NS
Amyotrophie proximale	1	3	0,03
Céphalées	15	4	NS
Synovite périphérique	17	15	0,0001
Erosions	0	0	NS
VS moyenne (mm/h)	74,9	83,6	NS
Facteur rhumatoïde(nombre de patients positifs)	8	7	0,03
Titre du facteur rhumatoïde	92 (32-424)	98 (40-820)	NS
Augmentation des phosphatases alcalines et/ou de la gGT	16	1	0,1
Caporali et coll. « Ann Rheum Dis », 2001 ; 60 : 1021-4