Syndrome coronarien aigu : l'intérêt du clopidogrel montré dans CURE et PCI-CURE

Publié le 02/01/2002

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Les résultats de l'étude CURE* (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischaemic Events) pourraient produire « une amélioration très significative du traitement des patients souffrant d'angor instable et à risque d'infarctus du myocarde, de décès d'origine vasculaire et d'AVC », estime le Dr Salim Yusuf (Hamilton Canada), principal investigateur. « On peut éviter jusqu'à 28 événement pour mille patients traités pendant neuf mois. »
Le bénéfice produit par le clopidogrel est démontré dans cette vaste étude internationale et multicentrique, randomisée, menée chez 12 562 patients souffrant de syndrome coronarien aigu (angor instable, infarctus sans onde Q).
Ils ont été suivis pendant douze mois dans 28 pays (482 hôpitaux) dont la France (avec la participation du Pr Michel Bertrand, Lille).

Une diminution très précoce des événements

Le bénéfice se manifeste très tôt, dès les deux heures suivant la première prise, et s'amplifie ensuite tout au long du suivi.
CURE est la plus grande étude jamais réalisée dans l'angor instable, chez des patients qui présentent un haut risque d'AVC et de mort subite (l'incidence des décès cardio-vasculaires et des récurrences d'infarctus est de 6 à 8 % pendant la phase aiguë de l'hospitalisation).
Les patients hospitalisés ont été inclus dans les 24 heures après le début des symptômes de l'événement coronarien aigu. Ils ont reçu de l'aspirine (de 75 à 325 mg par jour) et un traitement standard de l'angor instable et, pour certains, qu'une procédure de revascularisation (une angioplastie ou un pontage selon les indications).
De plus, le premier jour, on leur a donné une dose de charge de clopidogrel de 300 mg pe os ou un placebo. Ensuite, le clopidogrel a été donné à raison de 75 mg quotidiens pendant de trois mois à un an, avec des consultations de suivi à 6, 9 et 12 mois.
Comparativement aux personnes sous traitement standard, dans le groupe clopidogrel, le risque d'accidents athérothrombotiques, composé des infarctus du myocarde, des AVC et des décès cardio-vasculaires, critère primaire d'évaluation, est diminué de 20 % (résultat hautement significatif, p = 0,00005). La diminution des événements très précoces est également à remarquer, avec une réduction de 33 % du risque.

Bénéfices du clopidrogel avant angioplastie

Le bénéfice est croissant avec la durée et indépendant des autres traitements, tels que les anticoagulants, les IEC, les bêtabloquants ou les hypolipémiants.
CURE confirme aussi l'effet synergique des actions du clopidogrel et de l'aspirine. Les résultats confirment aussi l'excellent profil de sécurité du clopidogrel : seuls 6 patients sur 1 000 ont eu besoin d'une transfusion.
L'essai PCI-CURE est une partie de l'étude CURE. Il suggère que le clopidogrel, associé au traitement conventionnel par l'aspirine, constitue une préparation optimale avant une angioplastie, y compris s'il y a pose d'un stent, chez les patients ayant un syndrome coronarien aigu. PCI-CURE comprend les patients initialement inclus dans CURE et qui ont eu besoin d'une angioplastie (2 658, soit 25 % de la population initiale). On sait que dans ce contexte le risque de complications ischémiques majeures est de 8 à 10 % en dépit de la prescription d'aspirine.
L'essai montre les effets bénéfiques précoces et au long cours du clopidogrel prescrit en plus du traitement conventionnel incluant de l'aspirine, avant un geste de revascularisation coronarienne (angioplastie percutanée avec ou sans stent, réalisée en moyenne dix jours après l'inclusion). Cette prescription est associée à une diminution globale de 31 % de la fréquence des décès cardio-vasculaires et des infarctus du myocarde (p = 0,002).

Moins de décès et d'infarctus du myocarde

Chez 82 % de la population, la pose d'un stent a été nécessaire et, dans ce cas, le traitement a été donné en ouvert, en associant aspirine et clopidogrel pendant deux à quatre semaines. L'analyse en intention de traiter montre un risque relatif du critère d'évaluation combiné des décès cardio-vasculaires, des infarctus du myocarde et des revascularisations en urgence de 0,70, comparativement au placebo. Il existe une diminution très importante des infarctus avec onde Q dans le groupe sous clopidogrel. Le risque de décès et d'infarctus est réduit de 31 % et la nécessité des revascularisations en urgence est réduite d'un tiers par rapport au groupe placebo.

Dr Béatrice VUAILLE
* L'étude CURE a été organisée par un groupe indépendant d'investigateurs et coordonnée par le groupe « Canadian Cardiovascular Collaboration » de l'université Mac Master (Hamilton), avec le support des Laboratoires Bristol-Myers Squibb et Sanofi-Synthélabo.

VUAILLE Batrice