Le « New England Journal of Medicine » a publié le 21 juin cette étude majeure sur la prise en charge des patients qui présentent un syndrome coronaire aigu : TACTICS-TIMI 18 (Treat Angina with Agrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservatory Strategy-Thrombolysis In Myocardial Infarction), conduite par le Pr P. Cannon (Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts, Etats-Unis).
Cette étude est particulièrement importante dans la connaissance sur la prise en charge des patients ayant un syndrome coronaire aigu. En effet, jusqu'à présent, la stratégie invasive (coronarographie précoce et revascularisation si possible), pourtant largement employée, n'avait pas fait la preuve formelle de sa supériorité par rapport à la stratégie conservatrice (coronarographie seulement en cas d'aggravation des symptômes). TACTICS-TIMI 18 a comparé l'efficacité d'une stratégie thérapeutique invasive avec procédure interventionnelle précoce à une stratégie conservatrice dans laquelle la procédure interventionnelle n'était décidée qu'en cas d'aggravation du tableau clinique. Tous les patients inclus avaient un angor instable ou un infarctus sans onde Q et étaient traités par Agrastat et héparine depuis quatre à huit heures.
Critère composite : décès, infarctus et réhospitalisation
Le critère d'évaluation principal était un critère composite incluant décès, infarctus et réhospitalisation à six mois. Les résultats de la stratégie invasive ont été favorables dès les premiers jours de traitement. En effet, l'incidence du critère composite à six mois était de 15,9 % pour la stratégie invasive et de 19,4 % pour la stratégie conservatrice, soit une réduction significative (réduction du risque relatif : - 22 %, p = 0,025). La diminution de ce critère composite était également significative, en faveur de la stratégie invasive au 7e et au 30e jour de l'étude. De plus, dans cette étude, ce sont les patients à risque (sous-décalage de ST et/ou une troponine positive) qui bénéficient le plus de la stratégie invasive préparée par Agrastat, aux doses validées par l'AMM (dose de charge : 0,4 μg/kg/min). En effet, pour les patients qui présentaient un dosage de la troponine T positif, la réduction du risque relatif de décès ou d'infarctus du myocarde a atteint - 53 % à trente jours (p = 0,002) et - 30 % à six mois (p = 0,001).
Randomisée et multicentrique, l'étude a été menée dans neuf pays à travers le monde et a inclus 2 200 patients. Tous les patients ont eu une prise en charge immédiate par aspirine, héparine et antiagrégant plaquettaire (Agrastat, tirofiban MSD).
Angioplastie ou pontage
La coronarographie précoce (ou stratégie invasive) comprenait la coronarographie dans les quatre à quarante heures après l'admission des patients à l'hôpital, suivie d'une angioplastie ou d'un pontage aortocoronaire pratiqués en fonction des critères anatomiques. Le traitement médical (stratégie conservatrice) comprenait une stabilisation médicale des patients suivie d'une épreuve d'effort, la coronarographie n'étant pratiquée qu'en cas d'échec du traitement médical et au vu des résultats de l'épreuve d'effort.
Ainsi, TACTICS-TIMI 18 démontre donc un bénéfice notable de la stratégie invasive chez les patients en angor instable et infarctus sans onde Q. La démonstration en a été faite après préparation (de quatre à quarante-huit heures) avec un antagoniste des récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa, Agrastat.
D'après la communication du Pr Michel Bertrand (Lille), au cours d'une conférence de presse organisée par les Laboratoires MSD.
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