De notre correspondante
à New York
L'angine de poitrine est habituellement causée par une ischémie myocardique due à un rétrécissement athéroscléreux des artères coronariennes épicardiques. Cette ischémie entraîne la stimulation des récepteurs de la douleur, à l'origine chez le patient de la perception des symptômes angineux.
Toutefois, chez 10 à 20 % des patients qui ont une douleur thoracique angineuse avec un ECG d'effort anormal, l'angiographie coronarienne ne montre aucun rétrécissement significatif de la lumière coronarienne. Ces patients, dit-on, présentent un syndrome cardiaque X.
Quelle est la cause de la douleur thoracique chez ces patients ? La réponse est importante, puisqu'en dépendent le traitement et le pronostic. Les investigations conventionnelles (dont le PET-scan ou scanner par émission de positrons) suggèrent que la douleur n'est pas d'origine ischémique. De plus, certaines études ont proposé qu'il pourrait y avoir, chez au moins une fraction de ces patients, une hypersensibilité anormale des récepteurs myocardiques de la douleur.
Panting et coll. (Royal Brompton Hospital, Londres) ont posé de nouveau la question en utilisant un nouvel examen récemment développé, plus sensible pour détecter l'ischémie myocardique que les techniques de perfusion conventionnelles : l'imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiovasculaire.
Leur étude porte sur 20 patients atteints du syndrome cardiaque X et 10 sujets témoins (de mêmes âge et sexe) en bonne santé. Tous les patients avaient un angor d'effort, un ECG d'effort anormal et une angiographie coronarienne absolument normale.
Une vasodilatation intense
Une IRM de perfusion myocardique a été pratiquée au repos et pendant les 6 minutes d'administration I.V. d'adénosine, afin d'obtenir une vasodilatation intense (stress). Tandis que, chez les sujets témoins, l'indice de perfusion myocardique augmente sous perfusion d'adénosine, tant dans la région sous-épicardique que dans la région sous-endocardique, chez ceux atteints du syndrome cardiaque X, l'indice de perfusion augmente seulement dans la région sous-épicardique, mais pas dans la région sous-endocardique.
En outre, la perfusion d'adénosine provoque une douleur thoracique chez 95 % des patients contre seulement 40 % des sujets témoins.
Ces résultats, concluent les chercheurs, suggèrent que la douleur thoracique chez ces patients pourrait avoir une cause ischémique. « Toutefois, soulignent-ils , il reste à savoir s'il existe réellement une réduction absolue de la perfusion sous-endocardique sous stress chez les patients atteints du syndrome X, car les techniques actuelles d'IRM cardio-vasculaire de perfusion myocardique ne produisent pas des mesures absolues tout à fait fiables. » Des recherches supplémentaires sont donc nécessaires, ajoutent-ils.
Espérance de vie similaire
« Le syndrome cardiaque X reste une énigme », commente le Dr Julio Panza (Washington Hospital Center, Washington DC) dans un éditorial. « Ces résultats suggèrent que la douleur thoracique chez ces patients s'explique par une ischémie secondaire à une vasodilatation réduite (ou absente) des microvaisseaux coronaires, laquelle donne lieu à une hypoperfusion relative du sous-endocarde. » Mais il reste des questions non résolues, ajoute-t-il. Il remarque, en outre, que ces patients ont une espérance de vie similaire à celle de la population générale.
« L'étude de Panting et coll. est importante », conclut-il, « car si elle est confirmée par des études ultérieures, elle pourrait rendre possible l'identification précise des patients qui souffrent vraiment d'ischémie et qui, par conséquent, nécessitent une observation plus stricte et un traitement plus agressif. Pour l'instant, la plupart des patients qui ont une douleur thoracique et une angiographie coronarienne normale ont seulement besoin de modifier les facteurs de risque appropriés et d'être rassurés sur le fait que leurs symptômes ne sont pas causés par la même maladie qui tue des millions de personnes chaque jour ».
« New England Journal of Medicine », 20 juin 2002, pp. 1948 et 1934.
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