REFERENCE
Prévention de la thrombose
La prévention de la thrombose des valves mécaniques repose sur l'anticoagulation qui débute dès la période postopératoire immédiate. Son principe repose sur l'héparine intra-veineuse (IV) débutée dès la 3e heure postopératoire, à la dose initiale de 4 000 à 6 000 UI qui sera ajustée en fonction de l'objectif d'anticoagulation souhaité (TCA 2 à 3 fois le témoin selon le saignement et selon le risque thrombotique du patient). Le premier contrôle se fera trois heures après le début du traitement. L'héparine IV postopératoire permet d'obtenir une anticoagulation d'emblée efficace.
Le relais par les AVK est entrepris (Previscan[226] Sintrom[226] et mini-Sintrom) en principe à J3. L'arrêt de l'héparinothérapie intervient quand l'INR atteint le seuil attendu (2 à 3 pour les prothèses en position aortique, 3 à 4 pour les prothèses mitrales). Les risques de surdosage (et donc hémorragiques) sont maximum pendant cette période et doivent faire l'objet d'une attention toute particulière.
La surveillance est quotidienne jusqu'à équilibration du traitement, hebdomadaire après la sortie de l'hôpital, puis mensuelle et vise l'objectif d'INR défini : avec des situations qui peuvent être séparées schématiquement en risques élevés et risques modérés.
L'objectif d'INR est schématiquement 3 à 4,5 pour les risques élevés (Cf. recommandations classiques pour les prothèses « anciennes »), 2 à 3 pour les risques modérés (notamment le RVA, par prothèses mécaniques à double ailette, chez un patient en rythme sinusal, et à fonction ventriculaire gauche conservée). L'étude coopérative de J. Acar (AREVA) a bien objectivé la diminution du risque hémorragique sans accroissement du risque thrombo-embolique dans cette situation fréquente.
Le maintien des AVK à vie est impératif. Les risques thrombo-emboliques sont majorés dans certaines situations et doivent faire l'objet d'une adaptation de posologie. En cas d'intervention chirurgicale, ou de toute autre circonstance nécessitant l'arrêt des AVK, un relais par héparine non fractionnée est nécessaire.
Les HBPM (Héparines de Bas Poids Moléculaires) ne possèdent pas l'AMM dans cette indication. Les antiagrégants plaquettaires associés aux AVK pourraient favoriser les complications hémorragiques.
Les bioprothèses, à l'opposé des prothèses mécaniques, ont l'avantage d'une très faible thrombogénicité : elles ne nécessitent pour elles-mêmes aucun traitement anticoagulant au long cours (celui-ci - s'il a pu être préconisé pendant les deux ou trois premiers mois postopératoires - doit être interrompu si l'on veut bénéficier de l'avantage majeur de la bioprothèse). L'intérêt d'un traitement antiagrégant (salicylés) semble justifié.
Prévention de l'endocardite
La prévention de l'endocardite commence en préopératoire par le contrôle de tous les foyers infectieux, notamment dentaires. La prévention peropératoire est standardisée (antibiothérapie « flash »). La prévention ultérieure concerne toutes les potentielles contaminations : ORL, mais aussi cutanées et surtout dentaires ; tous les examens invasifs ou interventions chirurgicales nécessitent une couverture antibiotique en flash couvrant les staphylocoques et streptocoques. Les règles de prophylaxie ont été établies dans le rapport de la conférence de consensus (Paris, 1992) et publiées [« Med Mal Inf », 1992 ; 22 (n° spécial) : 959-1154] ; par exemple, les règles concernant la prophylaxie avant soins dentaires ou actes portant sur les voies aériennes supérieures (soins ambulatoires) : administration en une prise unique, une heure avant le geste :
- en l'absence d'allergie aux bêta-lactamines : amoxicilline, 3 g per os ;
- en cas d'allergie aux bêta-lactamines : clindamycine (600 mg per os) ou pristinamycine (1 g per os).
Information du patient
D'une façon générale l'information du patient est capitale : la transmission d'une fiche de recommandations (en plus de la carte de porteur de prothèse) est souhaitable, mentionnant clairement les recommandations adaptées à la prothèse (type, position), et au patient (rythme cardiaque, fonction cardiaque, associations pathologiques).
Niveaux de risques de thrombose
.
La prothèse et le patientINR recommandé
.
RISQUE MODÉRÉ : RVA*
Prothèse double ailette2 à 3
Rythme sinusal, bon VG
.
RISQUE ÉLEVÉ : RVM*
Rythme irrégulier (AC par FA)3 à 4,5
Dilatation OG
Altération de la fonction VG
.
* RVA : remplacement valvulaire aortique.
* RVM : remplacement valvulaire mitral.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature