DE 15 A 30 % des patients souffrant d'insuffisance cardiaque par cardiomyopathie dilatée développent des retards de conduction intraventriculaire, lesquels provoquent une contraction asynchrone du ventricule gauche. Ce phénomène réduit la fonction systolique et élève le volume systolique.
La resynchronisation cardiaque est devenu un outil thérapeutique important chez ces patients qui restent symptomatiques malgré le traitement médical optimal.
Un générateur d'impulsions.
Elle consiste à implanter sous la peau un générateur d'impulsions électriques relié au cœur par des sondes placées dans le ventricule gauche et dans l'oreillette et le ventricule droits afin de « resynchroniser » la conduction cardiaque (stimulation biventriculaire). De petites études ont montré qu'elle améliore les symptômes, la capacité d'effort et la qualité de vie, et réduit le remodelage ventriculaire.
L'étude Companion (Comparison of Medical Therapy and Pacing and Defibrillation in Chronic Heart Failure) est la première étude de resynchronisation qui porte sur un nombre suffisamment grand de patients pour évaluer l'effet du traitement sur la mortalité. Cette étude multicentrique américaine a examiné la morbidité et la mortalité chez 1 520 patients en insuffisance cardiaque sévère (symptômes de classe III ou IV de la New York Heart Association), due à une cardiomyopathie ischémique ou non ischémique, avec une fraction d'éjection inférieure ou égale à 35 % et un QRS prolongé d'au moins 120 msec.
Pour être éligibles dans l'étude, les patients devaient également avoir été hospitalisés pour insuffisance cardiaque dans l'année précédente.
Les patients consentants ont été randomisés, dans un rapport de 1/2/2, à recevoir le traitement médical optimal seul (diurétiques, IEC, bêtabloquants et spironolactone) ou le traitement médical optimal combiné à la resynchronisation cardiaque, avec un pacemaker ou un pacemaker-défibrillateur.
Les résultats ont été jugés en premier lieu sur le risque combiné à douze mois de décès et d'hospitalisation de toutes causes.
Soixante-huit pour cent des patients affectés au seul traitement médical sont décédés ou ont été hospitalisés durant l'étude.
Les patients qui ont reçu le traitement médical optimal avec resynchronisation cardiaque (par pacemaker) ont présenté une réduction de 19 % du risque de morbi-mortalité (RR = 0,81 ; IC 95 % : de 0,69 à 0,96) et une baisse non significative de 24 % du risque de décès global (RR =0,76 ; IC 95 % : de 0,58 à 1,01).
L'ajout d'un défibrillateur.
Pour les patients recevant le traitement médical optimal combiné à la resynchronisation cardiaque avec défibrillateur implanté (pacemaker-défibrillateur), la réduction du risque de morbi-mortalité est similaire à celle du groupe précédant (RR = 0,80 ; IC 95 % : de 0,68 à 0,95), mais le risque de décès global est significativement réduit de 36 %, en comparaison du traitement pharmacologique optimal (RR = 0,64 ; IC 95 % : de 0,48 à 0,86).
La resynchronisation cardiaque semble être bénéfique tant pour les patients avec une cardiomyopathie ischémique que pour ceux avec une cardiomyopathie non ischémique, bien que l'étude n'ait pas été conçue pour avoir le pouvoir statistique d'évaluer les points finals dans ces sous-groupes. Ainsi, la resynchronisation cardiaque avec un pacemaker-défibrillateur réduit de 27 % le risque de décès dans le sous-groupe avec cardiomyopathie ischémique (une réduction confirmant l'étude Madit II). Et elle réduit de 50 % le risque de décès dans le sous-groupe avec cardiomyopathie non ischémique, une réduction qui apporte la preuve de l'efficacité de la défibrillation adjointe dans ce sous-groupe.
Selon les investigateurs, ces données plaident pour l'implantation des dispositifs de resynchronisation cardiaque chez les patients présentant les indications appropriées. Le choix entre le pacemaker et le pacemaker-défibrillateur, ajoutent-ils, doit reposer sur une discussion entre le patient et le médecin.
« New England Journal of Medicine », 20 mai 2004, pp. 2140, 2126, 2193.
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