Strathe : comparer les différentes stratégies hypertensives de première ligne

Publié le 09/12/2003

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En effet, les recommandations 2003 de l'European Society of Hypertension et de l'European Society of Cardiology peuvent laisser le clinicien perplexe dans la mesure où elle laisse le choix entre trois stratégies : la stratégie séquentielle où la monothérapie initiale à faibles doses est substituée par une autre, en cas de résultats insuffisants, puis par une autre... avant de passer aux monothérapies à fortes doses puis, éventuellement aux plurithérapies ; la seconde stratégie « pas à pas » consiste à essayer une monothérapie à faibles doses, puis à pleine dose, avant de passer à des associations ; la troisième option repose, initialement, sur une plurithérapie faiblement dosée avec la possibilité, en cas de contrôle insuffisant, d'associer un troisième médicament faiblement dosé ou de passer à la plurithérapie initiale à pleines doses.

Ces stratégies sont considérées comme équivalentes, ce qui marque déjà la reconnaissance de la place de la plurithérapie faiblement dosée d'emblée. Pourtant, remarque le Dr F. Zannad, elles n'ont jamais été comparées jusqu'à présent, ce qui va permettre de faire l'étude Strathe.
Strathe est un essai prospectif, randomisé, en double aveugle, au cours duquel 533 hypertendus ont été suivis pendant neuf mois. Leur pression artérielle initiale était de 167 ± 12/ 98 ±7 mm Hg (quatre semaines de wash-out étant instaurées, en cas de traitement anti-hypertenseur antérieur) ; l'âge moyen était de 56 ± 12 ans et les hommes étaient majoritaires.
Ces patients ont été répartis en trois groupes ; dans la stratégie séquentielle, ils recevaient 50 mg d'aténolol, substitué par 50 mg de losartan en cas de non-contrôle tensionnel, puis par amlodipine 5 mg, en cas de contrôle persistant ; dans la stratégie « pas à pas », on débutait par le valsartan 40 mg, en passant ensuite à 80 mg en cas de non-contrôle et, enfin, addition de 12,5 mg d'hydrochlorothiazide, en cas de persistance de chiffres tensionnels élevés ; pour la plurithérapie, on a utilisé Preterax (périndopril 2 mg/indapamide 0,625 mg) en passant, si nécessaire à Bipreterax (périndopril 4 mg/indapamide 1,25 mg).

Contrôle tensionnel sans effet indésirable

Dans les trois bras de l'étude, les traitements pouvaient être adaptés aux troisième et sixième mois.
L'intérêt de cette étude vient aussi du fait que le critère principal est le taux de normalisations tensionnelles strictes (systolique inférieure à 140 mmHg, diastolique inférieure à 90 mm Hg), obtenu à neuf mois, sans effets indésirables, ce qui, souligne F. Zannad, intègre les deux objectifs du clinicien. De plus, on évaluera séparément l'évolution des pressions systolique, diastolique et pulsée.
On verra ainsi si ces trois stratégies sont réellement équivalentes.

Dr Alain MARIÉ