En procréation médicalement assistée, de nombreux facteurs entrent en jeu dans le succès thérapeutique. En premier lieu, l'intensité de la stimulation ovarienne et la qualité de l'imprégnation lutéale conditionnent l'obtention d'ovocytes et le développement embryonnaire après réimplantation. Le dernier congrès européen de reproduction humaine et d'embryologie (ESHRE) a été l'occasion de faire le point sur les progrès accomplis dans ce domaine. En matière de physiologie, le Pr Hillier (centre de reproduction humaine d'Edimbourg) a mis en avant le rôle joué par la LH sur les mécanismes moléculaires et cellulaires de la stimulation ovarienne. D'après les travaux chez l'animal, les deux gonadotrophines (FSH, LH) sont essentielles à la croissance du follicule et à la synthèse d'estrogènes. Pour les cliniciens, en revanche, le dogme de l'inutilité de la LH, voire de son effet délétère sur le développement folliculaire, persiste.
L'absence de LH compromet l'action de la FSH
Pourtant, il est aujourd'hui prouvé que la LH est impliquée dans certaines étapes essentielles de la folliculogenèse et que son absence compromet l'action de la FSH. Hormis l'effet stimulant sur les cellules interstitielles, la LH accroît la synthèse thécale des androgènes qui interviennent comme précurseurs des estrogènes synthétisés dans le follicule préovulatoire. Les androgènes sont également à l'origine d'une amplification paracrine de l'action de la FSH sur les cellules granuleuses. En d'autres termes, l'action de la FSH sur la cellule granuleuse (qui régit le développement folliculaire) n'est optimale qu'en présence de LH.
Des actions synergiques variables au cours de la maturation
A noter que les deux gonadotrophines ont des actions synergiques variables au cours de la maturation folliculaire. En phase finale de la période préovulatoire, FSH et LH ont un effet analogue puis, quand les éléments somatiques et germinaux du follicule sont prêts, la sécrétion de LH induite par les estrogènes provoque la lutéinisation et l'ovulation. Les variations de la sensibilité et de la réponse aux deux gonadotrophines au cours du cycle sont à l'origine de la stimulation ovarienne par hormones recombinantes.
D'après une communication du Pr Stephen Hillier durant un symposium Serono, congrès de l'ESHRE, Lausanne.
L'ère de l'hormonothérapie recombinante
Le laboratoire Serono va prochainement élargir sa palette de produits recombinants destinés au traitement de l'infertilité.
Les insuffisances hypothalamo-hypophysaires pourront, dès novembre 2001, être traitées par une combinaison FSH-LH grâce à la commercialisation d'une LH recombinante (Luveris). Une étude prospective destinée à évaluer son intérêt en FIV chez les patientes ayant un déficit en LH plasmatique est en cours.
La mise à disposition d'une hCG recombinante (r-hCG), Ovidrelle, aux qualités comparables à l'hCG urinaire, est prévue pour le premier trimestre 2002. Cette r-hCG, administrée en injections sous-cutanées autoadministrées, permettra des déclenchements tardifs suivis de ponctions ovocytaires.
Enfin, la FSH recombinante (Gonal-F) sera disponible en ampoules multidoses de 1 200 UI, qui permettront de pratiquer plusieurs injections sans gaspillage de produit, comme cela est souvent le cas avec les traitements longs ou à fortes doses (décembre 2001).
A noter que, depuis juin 2000, les femmes disposent d'un nouvel agoniste de la GnRH qui bloque de façon immédiate et réversible la sécrétion hypophysaire de LH. Le Cetrotide, efficace en unidose, réduit le risque d'hyperstimulation ovarienne et simplifie le traitement.
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