Le diabète est un facteur de risque majeur et indépendant de mortalité cardio-vasculaire, essentiellement lié à la maladie coronaire.
La prise en charge des diabétiques coronariens qui, le plus souvent, ont des lésions coronaires complexes, a connu un essor considérable grâce à de nouvelles techniques de revascularisation myocardique.
CHEZ CES PATIENTS, l'angioplastie avec stent actif est-elle supérieure au pontage ?
De nombreuses études, randomisées ou non, ont comparé, chez le diabétique, la mortalité à long terme en fonction de la technique de revascularisation utilisée.
Avant l'avènement des prothèses endovasculaires, différentes études ont comparé l'angioplastie au ballonnet au pontage aorto-coronaire. L'étude BARI (Bypass Angiopasty Revascularisation Investigation) a montré, chez les diabétiques, une différence significative de survie à cinq ans en faveur du pontage (taux de mortalité de 19 % contre 31 % avec l'angioplastie), alors qu'il n'y avait pas de différence entre les deux stratégies chez les non-diabétiques. Cependant, ces résultats n'ont pas été confirmés dans d'autres études.
L'arrivée des stents a fait évoluer la prise en charge des patients coronariens. Plusieurs études ont clairement démontré l'avantage de l'angioplastie avec pose de stent, en limitant le taux de resténose, que ce soit chez les diabétiques ou chez les non-diabétiques.
Néanmoins, les résultats de l'étude ARTS 1 (Arterial Revascularisation Therapy Study I), qui comparait l'angioplastie avec pose d'un stent nu au pontage aorto-coronaire, ont montré que la survie à un an était similaire, mais que le taux de revascularisation était plus élevé dans le groupe angioplastie avec stent que dans le groupe pontage aorto-coronaire avec, à un an, des taux cumulés respectifs de nouvelle revascularisation, de décès, d'infarctus du myocarde et d'événement vasculo-cérébral de 26,5 % et de 12,1 %.
La question actuelle est de savoir si l'arrivée des stents actifs permet d'améliorer le pronostic à moyen terme par rapport à la chirurgie.
Le Pr Didier Carrié (Toulouse) précise que le risque de resténose est moins élevé avec un stent actif qu'avec un stent nu mais que, chez les diabétiques, le taux de resténose n'est pas négligeable (bien que réduit avec les stents actifs, il reste supérieur à ce qui est observé chez les non-diabétiques) et que ces patients ont plus de thrombose sur stent que les non-diabétiques.
L'étude clinique ARTS II, prolongement de l'étude ARTS I, est un registre comportant un groupe stent actif (657 patients, dont 159 diabétiques) prospectif qui a été comparé au groupe pontage aorto-coronaire de l'étude ARTS I (qui avait compris 96 diabétiques parmi les 605 patients pontés) en termes d'événements cardio-vasculaires. Dans l'étude ARTS 2, les diabétiques avaient des lésions beaucoup plus complexes en termes de longueur, de calcifications, de nombre de stents posés et de lésions traitées.
A un et trois ans, il n'y a pas eu de différence entre les deux groupes en termes de survie sans événements cardio-vasculaires (15,7 % vs 14,6 %, puis 19,4 % vs16,2 %). Néanmoins, une étude ne permet pas à elle seule de tirer des conclusions définitives sur la meilleure stratégie de revascularisation myocardique, souligne le Dr D. Carrié.
Des études randomisées à large échelle sont en cours : l'étude BARI II D chez des diabétiques ayant un traitement antidiabétique optimisé, l'étude CARDIA qui compare l'angioplastie avec stent actif et le pontage chez des patients ayant des lésions tritronculaires et l'étude FREEDOM destinée à comparer, chez 2 000 diabétiques, l'angioplastie avec stent actif (sirolimus ou paclitaxel) au pontage aorto-coronaire avec un suivi à cinq ans.
Si, chez les diabétiques, la chirurgie de pontage reste la technique de revascularisation de référence, l'angioplastie avec stent actif est une alternative acceptable en fonction des situations anatomiques de la faisabilité de la technique, du risque estimé, de l'âge, du terrain et, parfois, du choix du patient.
D'après la communication du Dr Didier Carrié, hôpital Purpan, CHU de Toulouse.
Les éléments à prendre en compte
– Connaitre l'existence du diabète avant l'intervention est indispensable pour prédire les complications graves (mort subite, complications cardio-pulmonaires...).
– Les patients diabétiques doivent être revascularisés soit par angioplastie avec pose de stent, soit par chirurgie.
– Chez les diabétiques ayant des lésions multitronculaires la revascularisation est supérieure au traitement médical. Dans tous les cas, le facteur le plus important dans la survenue d'une resténose est le calibre du vaisseau traité.
– Outre le calibre du vaisseau, d'autres facteurs jouent un rôle : la qualité du contrôle équilibre glycémique et du contrôle de la pression artérielle, le type de traitement et les traitements associés.
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