Sténose mitrale et anomalies des ondes P

Dyspnée pour des efforts modérés, œdèmes

Une femme âgée de 32 ans a une valvulopathie mitrale d'origine rhumatismale. Elle est dyspnéique pour des efforts modérés, sans dyspnée de décubitus. Depuis peu sont apparus des œdèmes rétro-malléolaires. L'auscultation révèle une sténose mitrale prédominante avec un roulement diastolique, un renforcement présystolique, un éclat du deuxième bruit au foyer pulmonaire ; un discret souffle holo-systolique d'insuffisance mitrale est entendu à la pointe et sur la ligne axillaire antérieure. Il n'y a pas de râles crépitants, mais une turgescence veineuse et une hépatomégalie sensible. La pression artérielle est à 115/70 mmHg. Un ECG est pratiqué.

Quel est votre diagnostic ?

1) Hypertrophie auriculaire droite.
2) Hypertrophie auriculaire gauche.
3) Hypertrophie bi-auriculaire.
4) Hypertrophie ventriculaire droite.

Réponse

La bonne réponse est la 3.
L'analyse du tracé ECG montre en effet les faits suivants.
– Le rythme est sinusal, un peu rapide, vers 95 par minute.
– Les anomalies d'axe, de durée et de morphologie des ondes P sont importantes :
1) La durée de l'onde P est prolongée à 0,12-0,13 seconde (normale inférieure ou égale à 0,11 seconde). Un allongement de la durée de P témoigne soit d'un trouble de la conduction interauriculaire, soit d'une hypertrophie auriculaire gauche (le temps mis à dépolariser l'oreillette gauche est prolongé en raison de l'augmentation de sa taille). Ici, c'est la seconde hypothèse qui doit être retenue, car il existe d'autres signes d'hypertrophie auriculaire gauche : onde P diphasique (+ -) en V1, avec une négativité terminale large.
2) L'amplitude de l'onde P est augmentée et dépasse 3 mm (ou 0,3 millivolt) en D2 (normale inférieure ou égale à 0,2 millivolt) avec une amplitude de P en D2 > D3 > D1, ce qui témoigne d'une hypertrophie auriculaire droite.
3) L'association de ces anomalies est le témoin d'une hypertrophie bi-auriculaire, comme on peut l'observer dans les sténoses mitrales serrées. L'axe de P est vers + 75° (perpendiculaire entre D1 et aVL), donc légèrement vertical (l'axe normal de P est entre + 30° et + 60°). L'hypertrophie auriculaire gauche a tendance à horizontaliser l'axe de P, l'hypertrophie auriculaire droite à la verticaliser, l'hypertrophie bi-auriculaire à normaliser l'axe moyen de P, le déviant plutôt vers la gauche ou vers la droite suivant l'importance respective des hypertrophies de chacune des oreillettes.
– Le temps de conduction auriculo-ventriculaire est normal à 0,18 seconde.
– L'axe moyen de QRS est vers + 75°, donc, là aussi, normal, plutôt droit. Il existe un aspect S1Q3 de rotation horaire comme on peut l'observer dans les surcharges volumétriques du ventricule droit. Il n'y a pas de signe direct d'hypertrophie ventriculaire droite : pas de grande onde R en V1.
– La repolarisation ventriculaire est perturbée : ondes T négatives en D2, D3, aVF et V4, V5, V6, en raison vraisemblablement des conditions de surcharge volumétrique des ventricules et non d'une insuffisance coronaire à cet âge.