L'endarctériectomie est la technique reconnue et utilisée habituellement en cas de sténose carotidienne athéromateuse. Chaque année, près de 200 000 personnes bénéficient de cette intervention aux Etats-Unis. Les angioplasties et les stents munis d'un dispositif de protection pour éviter une embolie ont été étudiés comme une alternative possible à l'endarteriectomie afin de lever l'obstruction de la carotide sténosée et de prévenir l'infarctus cérébral. Le risque embolique de ces gestes a depuis longtemps été mis en avant par les neurologues et l'absence de résultats positifs documentés par des études fait qu'ils n'ont pas obtenu l'autorisation d'être utilisés pour traiter les sténoses de la carotide athéromateuse.
Une partie de la communauté scientifique, a précisé le Dr Jay S Yadav, commence à entrevoir aujourd'hui, avec les stents avec protection, une alternative intéressante, moins invasive, plus efficace et plus sûre pour les patients à très haut risque chirurgical. Ce changement s'est opéré essentiellement grâce aux résultats des essais menés depuis ces dernières années, lesquels devraient être renforcés par ceux de l'étude SAPPHIRE (Stenting and Angioplastie with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy).
Une collaboration entre neurologues, cardiologues et chirurgiens
L'étude SAPPHIRE est une étude prospective, randomisée, menée dans une trentaine de centres américains auprès de plus de 700 patients suivis par une équipe médicale mixte composée d'un neurologue, d'un chirurgien et d'un cardiologue interventionnel. Pour être inclus dans l'étude, ils devaient être, soit asymptomatiques avec une sténose de la carotide ≥ 80%, soit symptomatiques avec une sténose ≥ 50%, et posséder au moins un facteur de risque chirurgical tels un âge > 80 ans, une insuffisance cardiaque congestive, une broncho-pneumopathie obstructive, une maladie coronarienne, une resténose après première endarteriectomie, une radiothérapie antérieure ou une intervention chirurgicale sur la région tête et cou.
Sur un total de 723 patients, seuls 307 ont été considérés comme pouvant être traités par l'une ou l'autre des deux méthodes : 156 ont été assignés au groupe stenting, 151 au groupe chirurgie. Pour les autres, 409 ont été récusés par le chirurgien, car jugés à trop haut risque, et 7 par le cardiologue. L'essai a été arrêté prématurément en juin 2002 en raison du ralentissement des inclusions des patients lié au fait que les patients comme les médecins étaient de moins en moins favorables à l'endartériectomie.
Une réduction de 50% des événements
Après un suivi de trente jours, la fréquence des événements cardio-vasculaires majeurs (décès, AVC et/ou infarctus du myocarde) a été de 5,8 % dans le groupe chirurgie contre 12,6 % dans le groupe stenting protégé (p < 0,05), soit une réduction de 50 % en faveur du traitement interventionnel.
Pour le Dr François Philippe (Paris), l'étude SAPPHIRE est intéressante puisqu'elle permet une nouvelle fois d'évaluer deux techniques dans le cadre de la sténose de la carotide, l'endartériectomie et le stenting protégé, avec pour cette fois un avantage en faveur de ce dernier. Toutefois, le groupe de patients inclus dans l'étude SAPPHIRE est très particulier, a-t-il précisé, puisque ce sont principalement des coronariens ayant des antécédents cardio-vasculaires majeurs et à très haut risque chirurgical. Il apparaît donc aujourd'hui raisonnable d'attendre les résultats de cette étude à un an ainsi que les conclusions d'autres essais en cours qui incluent des patients ayant un risque chirurgical moindre. Les conclusions de ces travaux permettront peut-être de modifier les recommandations qui ne préconisent pas actuellement l'angioplastie carotidienne dans les sténoses athéromateuses en dehors des essais thérapeutiques contrôlés.
En attendant, le standard de prise en charge reste donc l'endarteriectomie réalisée par des chirurgiens très expérimentés chez des malades sélectionnés.
D'après la communication du Dr Jay S Yadav
Le système AngioGuard
Le dispositif de protection utilisé dans l'étude SAPPHIRE est le système AngioGuard, inventé par Jay Yadav et fabriqué par la société Cordis (Johnson & Johnson). Il s'agit d'un filtre en forme d'ombrelle dont le rôle est d'arrêté les particules qui risquent de se détacher de la lésion lors de la mise en place du stent. Il a l'avantage sur les systèmes de protection par ballonnet de ne pas interrompre le flux sanguin et de permettre la réalisation d'une angiographie. Il est replié et retiré à la fin de l'intervention.
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