O N sait, sur la base d'études épidémiologiques, que le risque de premier accident vasculaire cérébral (AVC) est intimement lié à l'âge. Ainsi, pour chaque décennie après 55 ans, le risque est plus que doublé, chez les hommes comme chez les femmes. En outre, les AVC des sujets les plus âgés induisent un risque de décès et une dépendance majorée par rapport aux plus jeunes (la maladie s'accompagnant généralement d'un placement en institution).
C'est pour cette raison que des neurologues se sont penchés sur l'intérêt des endartérectomies carotidiennes internes chez les plus de 75 ans. Ils ont pour cela réalisé une étude en sous-groupes à partir de deux cohortes [NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) et ESCT (European Carotid Surgery Trail)] dans lesquelles l'efficacité de l'endartérectomie carotidienne avait démontré son efficacité chez les patients atteints de sténose carotidienne sévère symptomatique. Ces études avaient mis en avant l'intérêt de la chirurgie dans les cas de sténoses les plus serrées (de 70 à 99 %), alors que le bénéfice en cas de sténose de 50 à 69 % était plus limité.
Trois sous-groupes de patients
L'équipe dirigée par le Dr Sonia Alamowitch (hôpital Tenon, Paris) a individualisé, selon l'âge, trois sous-groupes de patients inclus dans l'une ou l'autre des deux études. 2 885 patients (1 161 de moins de 65 ans, 1 315 âgés de 65 à 74 ans et 409 de plus de 75 ans) ont été randomisés. Ils recevaient soit un traitement médical optimal incluant la prescription d'aspirine et, si nécessaire, d'un antihypertenseur et/ou d'un hypolipémiant, ainsi que des conseils d'arrêt du tabac, soit un traitement médical équivalent, associé à une intervention chirurgicale d'endartérectomie de la carotide interne.
Les malades ont été suivis en moyenne pendant deux ans. « En termes d'AVC homolatéral, le bénéficie de l'intervention des patients de plus de 75 ans présentant une sténose serrée de l'artère carotide interne est plus important que celui obtenu dans les deux autres tranches d'âge », explique le Dr Alamowitch. L'une des explications de ce bon résultat clinique peut tenir au faible risque opératoire des patients les plus âgés des deux cohortes. En effet, le risque de décès ou d'AVC péri-opératoire s'est établi à 5,2 % chez les patients de l'étude NASCET et à 4,4 % pour ceux de l'essai ESCT, soit globalement un taux de risque plus faible que celui des patients plus jeunes. Cette valeur semble liée à une incidence moins élevée des facteurs de risque associés - diabète, hyperlipidémie et tabagisme - chez les plus âgés. « Globalement, on peut considérer que la réduction du risque d'AVC homolatéral à la sténose de la carotide interne dans le sous-groupe des plus âgés est liée à une diminution des ischémies dans le territoire des grosses artères plus qu'à une baisse des atteintes lacunaires », analyse le Dr Alamowitch.
Dans un éditorial, le Dr Peter Rothwell (Oxford, Grande-Bretagne) explique que les résultats de cette étude doivent inciter à mieux explorer les patients âgés porteurs d'une sténose carotidienne symptomatique. Il rappelle que l'âge ne doit pas être une contre-indication à la pratique d'endartérectomie, comme à toute intervention chirurgicale, mais que la décision opératoire doit être pesée en se fondant sur l'état clinique global du patient. Il souligne enfin que cette étude en sous-groupes doit être maintenant confirmée par un essai spécifique sur les plus de 75 ans.
« Lancet », vol. 357, pp. 1142-1143 et 1154-1160.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature