Comme SPORTIF* III, SPORTIF V avait pour objectif de démontrer la non-infériorité du ximélagatran par rapport à la warfarine en prévention des accidents vasculaires cérébraux et des accidents thrombo-emboliques systémiques chez les patients présentant une fibrillation auriculaire (FA) permanente non valvulaire. A la différence de SPORTIF III qui était une étude ouverte, SPORTIF V a été mené en double aveugle avec un double placebo pour satisfaire aux exigences du dossier de demande d'autorisation de mise sur le marché.
Les 3 922 patients inclus par des centres américains et canadiens, qui avaient, en plus d'une FA, un autre facteur de risque d'AVC (âge ≥ 75 ans, antécédent d'AVC, d'insuffisance cardiaque ou d'hypertension artérielle), ont été répartis de façon aléatoire afin de recevoir, soit de la warfarine à doses ajustées en fonction de l'INR (International Normalized Ratio) et un placebo de ximélagatran, soit du ximélagatran la dose fixe de 36 mg deux fois par jour et un placebo de warfarine avec des prélèvements sanguins et des faux résultats d'INR générés par ordinateur à partir desquels les doses de placebo étaient ajustées comme s'il s'agissait de warfarine.
Une alternative aux AVK
Les patients ont été traités vingt mois en moyenne (6 405 années-patients) : 51 événements ont été enregistrés dans le groupe Exanta (1,6 %/an) et 37 (1,2 %/an) dans le groupe warfarine, ce qui correspond à une différence absolue de 0,45 %/an (intervalle de confiance à 95 % - 0,13 à 1,03 ; p = 0,13). Comme ceux de SPORTIF III, ces résultats satisfont aux critères statistiques nécessaires pour établir la non-infériorité du ximélagatran par rapport à la warfarine. La mise en commun des données des deux études, prévue dans le protocole, donnent des résultats encore plus proches avec un taux d'événements global de 1,6 %/an pour les deux médicaments et confirme que le ximélagatran est un traitement préventif efficace des AVC et des événements thrombo-emboliques chez les patients en FA.
Les pourcentages d'AVC mortels ou ayant entraîné un handicap, d'AVC hémorragiques et d'hémorragies majeures (c'est-à-dire mortelles, touchant un organe critique, nécessitant une transfusion ou entraînant une chute de l'hémoglobine d'au moins 2 g/dl) ont été faibles et comparables dans les deux groupes (différence non significative), avec une tendance en faveur du ximélagatran en ce qui concerne les hémorragies majeures. L'incidence des hémorragies mineures et majeures combinées a été significativement plus faible dans le groupe ximélagatran (p < 0,0001). Comme l'a fait remarquer le Pr Jonathan L. Halperin, il faut souligner que ces résultats ont été obtenus dans les conditions d'un essai clinique, chez des patients surveillés avec beaucoup d'attention. Dans le groupe warfarine, l'INR est resté compris entre 2 et 3 pendant 68 % du temps et entre 1,8 et 3,2 (zone dans laquelle on considère que l'ajustement n'est pas indispensable) pendant 83 % du temps, ce qui est loin d'être le cas en pratique quotidienne.
En ce qui concerne la tolérance, une élévation des enzymes hépatiques supérieure à trois fois la limite supérieure de la normale a été observée chez 6 % des patients du groupe ximélagatran (contre 0,8 % sous warfarine). Elle a presque toujours été observée au cours des six premiers mois de traitement et s'est normalisée spontanément chez tous les patients de SPORTIF V, que le traitement ait été arrêté ou poursuivi.
SPORTIF III et SPORTIF V confirment ainsi l'intérêt clinique du ximélagatran en prévention des AVC chez les patients présentant une FA permanente non valvulaire. La combinaison des résultats des deux études concernant les décès, les événements constituant le critère de jugement principal et les hémorragies majeures sous traitement fait apparaître un avantage significatif en faveur du ximélagatran (5,2 % d'événements, contre 6,2 % sous warfarine ; p = 0,038).
Dans cette indication, Exanta pourrait devenir prochainement une alternative aux antivitamines K, qui permettra, sous réserve d'une surveillance hépatique au cours des six premiers mois de traitement, de s'affranchir des contraintes qu'impose actuellement la prise d'un anticoagulant oral au long cours.
D'après la communication de Jonathan Halperin (New York) lors des dernières sessions scientifiques de l'American Heart Association, Orlando.
* SPORTIF = Stroke Prevention using an ORal direct Thrombin Inhibitor in patients with atrial Fibrillation.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature