Le ximélagatran est un nouvel anticoagulant oral appartenant à la famille des inhibiteurs directs de la thrombine. Il s'agit d'une prodrogue, qui, après administration orale, est rapidement transformée dans le tube digestif en sa forme active : le mélagatran. Il est actuellement en train de traverser les dernières étapes de son développement (c'est le premier anticoagulant oral qui atteint ce stade depuis soixante ans) et déjà près de 30 000 personnes ont reçu ce produit dans le monde dans quatre indications :
- la prévention des thromboses après chirurgie orthopédique ;
- le traitement et la prévention secondaire à long terme des récidives des thromboses veineuses, des phlébites et de l'embolie pulmonaire ;
- la prévention secondaire après un infarctus du myocarde ou un syndrome coronarien aigu (essai ESTEEM) ;
- et la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des complications thromboemboliques de la fibrillation auriculaire (programme SPORTIF, Stroke Prevention using an ORal Thrombin Inhibitor in atrial Fibrillation).
Le Pr S. Beril Olsson (Suède) a présenté les derniers résultats de SPORTIF III, dont l'objectif était de démontrer la non-infériorité du ximélagatran par rapport à la warfarine en prévention des accidents thromboemboliques de la fibrillation auriculaire (FA). Cet essai international multicentrique a inclus 3 407 patients en FA, présentant au moins un autre facteur de risque d'AVC, le plus souvent une hypertension artérielle (HTA), une atteinte coronarienne, une insuffisance cardiaque, ou un âge > 75 ans. Leur risque s'est d'ailleurs révélé plus élevé que prévu puisque deux tiers des sujets avaient au moins deux facteurs de risque en plus de leur FA. Le suivi moyen a été de dix-sept mois, et, dans le groupe warfarine, l'INR est resté compris entre 2 et 3 pendant toute la durée de l'étude chez 66 % des patients et entre 1,8 et 3,2 chez 81 % des sujets.
Au moins aussi efficace que la warfarine
Le critère de jugement principal était un critère composite associant AVC et événements emboliques systémiques. A la fin de l'étude, 40 événements avaient été enregistrés dans le groupe ximélagatran et 56 dans le groupe warfarine, ce qui correspond à une incidence, respectivement de 1,6 % et 2,3 % par an. Ces résultats, qui démontrent la non-infériorité du ximélagatran par rapport à la warfarine, ont été comparables dans tous les sous-groupes et sur tous les critères secondaires de l'étude.
La sécurité d'emploi a également été comparable dans tous les sous-groupes, avec, notamment, des résultats équivalents chez les sujets de moins ou de plus de 75 ans. En ce qui concerne le risque hémorragique, il y a eu moins de saignements (mineurs ou majeurs) et d'hémorragies intracrâniennes sous ximélagatran. Sur l'ensemble des saignements, la différence est statistiquement en faveur de ce dernier (p = 0,007).
Werner Klein, chef du service de cardiologie de l'hôpital universitaire de Graz, Autriche), qui a commenté ces résultats à l'issue de la communication du Pr Olsson, a déclaré que le ximélagatran se présente comme une alternative particulièrement prometteuse aux antivitamine K actuels chez les patients à risque, dans la mesure où il est prescrit à dose fixe et ne nécessite pas de contrôles systématiques. Il sera intéressant de confronter ces résultats à ceux d'un essai similaire mené avec le ximélagatran dans la fibrillation auriculaire, l'essai SPORTIF V, mené en double aveugle sur le continent américain et dont les résultats seront présentés en novembre prochain au Congrès de l'American Heart Association.
Congrès de l'ESC. D'après la communication de S. Bertil Olsson (Lund, Suède) et le commentaire de Werner Klein (Graz, Autriche).
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